Целиакия рекомендации

Целиакия рекомендации

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

В июне 2019 the European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD)

выпустила обновление рекомендации по ведению целиакии и других глютен-ассоциированных расстройств у взрослых и детей.

Обсудим эти рекомендации тезисно с учетом самых доказательных пунктов.

Кого обследовать на целиакию?

Взрослых с клиническими признаками или лабораторными признаками мальабсорбции — серологические тесты на целиакию

Пациентам с необъясненными повышениями трансаминаз

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа — регулярный скрининг на целиакию

Обследование.

Серология

IgA-TG2 — антитела к тканевой трансглютаминазе IgA — лучший для выбора тест для диагностики целиакии. Необходимо одновременное определение общего уровня иммуноглобулина А. Антитела к эндомизию IgA более специфичный тест и удобен для подтверждающего тестирования, особенно если повышение трансглютаминаз небольшое (менее 2 верхних норм), но помним, что биопсия все-таки лучше.

Для первичного диагноза и дальнейшего наблюдения у пациентов с селективным дефицитом иммуноглобулина А существует определение антитела IgG к тканевой трансглютаминазе и деамидированным пептидам глиадина (лучше одновременно).

Все серологические тесты должны проводиться на фоне употребления пациентом глютена.

Антитела к глиадину (AGA) — не рекомендуются для диагностики целиакии (чувствительность 85% и специфичность 90%в группе высокой вероятности целиакии, но в других группах цифры значительно хуже; другие тесты более точные).

Кстати, не увидел в тесте данных, что дети младше 2-4 лет требуют другого подхода с серологическому обследованию. Ранее рекомендовалось в младшем возрасте начинать с антител к деамидированному глиадину.

Активно изучаются тесты на антитела к тканевой трансглутаминазе 2 в слюне. Результаты обнадеживают, но о выходе коммерческих тестов говорить пока рано.

А вот определение антител к тканевой трансглутаминазе 2 в кале надежд не оправдало из-за низкой чувствительности.

Эндоскопия и гистология.

При подозрении на целиакию показано взятие биопсии даже при отсутствии видимых глазом изменений слизистой.

Биопсия дуоденум обязательна для подтверждения диагноза целиакии у взрослых. Рекомендуется множественная биопсия (минимум четыре биоптата) из второй части дуоденум.

Повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов при отсутствии атрофии ворсин (Marsh 1) не специфично для целиакии (3.8% людей с отрицательной серологией на целиакию), надо исключать другие причины.

Хеликобактерная инфекция часто ассоциирована с Marsh 1 гистологии; после эрадикации количество интраэпителиальных лимфоцитов может нормализоваться.

Если клиническая картина очень типична для целиакии биопсия показана даже при отрицательной серологии.

HLA-DQ2/8 типирование.

Надо избегать рутинного тестирования на HLA-DQ2/8 в начальном обследовании на целиакию.

В идеале надо, чтобы лаборатория имела возможность определять HLA-DQ2 гетеродимеры. например, HLA-DQ2.5 — очень высокая предрасположенность к целиакии, а HLA-DQ2.2 — низкая.

Когда полезно HLA-DQ2/8 типирование?

Marsh 1-2 гистология у пациентов с отрицательной серологией

Обследование пациентов на безглютеновой диете, которых ранее не обследовали.

Противоречивые результаты серологических и гистологических тестов.

Видеокапсульная эндоскопия

Может быть использована у пациентов с положительной серологии и нежеланием или невозможностью проведение биопсии.

Также полезна при осложнениях, связанных с целиакией.

Что изучается и потенциально очень интересно?

Определение депозитов антител к тканевой трансглютаминазе — есть у всех людей с нелеченной целиакией даже при отсутствии антител в крови. Пока уровень экспериментов нежели практики.

Многообещающими выглядит также:

проточная цитометрия для определения интраэпителиальных лимфоцитов при активной целиакии

тест на HLA-DQ — глютен тетрамер в крови, имеет высокую специфичность и чувствительность даже у пациентов на безглютеновой диете

Другие тесты.

Тесты на проницаемость кишечника имеют низкую чувствительность и низкую специфичность и не рекомендуются для диагностики целиакии.

Определение в сыворотке белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) может быть использовано при подозрении на нестрогое соблюдение безглютеновой диеты.

Подтверждение диагноза.

Подтверждение диагноза целиакии у взрослых и некоторых детей должно основываться на клинических данных, серологии и гистологии.

Улучшение симптомов или ухудшение при повторном включении глютена в питание имеет очень низкую предсказательную ценность при целиакии и не должны самостоятельно использоваться для постановки диагноза.

Положительная серология у пациентов с атрофией ворсин подтверждает диагноз целиакии.

При положительной серологии и нормальной гистологии биоптаты должен оценить патоморфолог, близко знакомый с целиакией.

Повторите биопсию после введения глютена, если ранее пациент был обследован на фоне безглютеновой диете.

При сомнениях обязательно HLA тестирование. Для увеличения точности может быть проведено тестирование на другие антитела (к деамидированным пептидам глиадина, эндомизию). Как IgA, так и IgG антитела на целиакию должны быть отрицательные.

У пациентов, которые уже соблюдают безглютеновую диету, серология и HLA типирование необходимы. Если серология положительная, то следующий шаг — биопсия.

Если серология негативная, но HLA типирование показывает риск целиакии, проводится пробное введение глютена.

Читайте также:  Натали певица биография личная жизнь дети муж

Диетотерапия при целиакии.

Пациенты с целиакией должны придерживаться пожизненной безглютеновой диеты.

Большая часть людей с целиакией хорошо переносят овес, но введения овса в диету должно быть осторожным с отслеживанием необычных реакций.

Взрослые пациенты с впервые выставленной целиакией должны быть обследованы на дефицит микронутриентов (железо, фолиевая кислота, витамин Д и В12).

Пациентам желательна диета с большим количеством клетчатки.

Наблюдение и мониторинг.

Мониторинг при целиакии должен включать подтверждение нормализации тех отклонений, которые были выявлены при первичном обследовании.

Плохо отвечающие на диету пациенту должны быть направлены к диетологу, специализирующемуся по целиакии.

Нормализация антител к тканевой трансглютаминазе еще не говорит о восстановлении атрофии ворсин.

При плохом клиническом ответе на диету или рецидивах жалоб показана повторная биопсия дуоденум в динамике.

Пациенты с целиакией и гипоспленией должны получит пневмококковую вакцину.

Необходима оценка костной плотности у пациентов высокого риска, особенно при мальабсорбции, поздно поставленном диагнозе или имеющих жалобы, подозрительные на патологию костной системы. У остальных это обследование должно быть проведено в 30-35 лет и далее повторяться каждые 5 лет. При уже сниженной костной плотности на первой обследовании, при стойкой атрофии ворсин, подозрении на неприверженность к диете — каждые 2-3 года.

Плохо отвечающая на терапию и рефрактерная целиакия.

При плохом ответе необходимо подумать о неприверженности диете, а далее исключать другие специфические причины для жалоб. Обследование должно включать переоценку начальной клинической картины, серологию , обсуждение диеты и повторную биопсию.

Надо различать рефрактерную целиакию первого и второго типа для правильного выбора тактики и оценки прогноза. Для этого лучше всего подходит проточная цитометрия с оценкой Т-клеток.

При рефрактерной целиакии обязательный плотный мониторинг нутритивного статуса, по необходимости парентеральная поддержка.

Перед началом фармакологической терапии рефрактерной целиакии обязательно исключение Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией. Ведение таких пациентов должно проводится опытными гастроэнтерологами в специализированных центрах с участием гематологов.

Исключите лимфому у любых пациентов с целиакией и следующими жалобами: боли в животе, лихорадка, непроходимость кишечника, анемия, кровотечение из ЖКТ, необъяснимая потеря массы.

При лимфоме с большой опухолью и изъязвлением показана операция с целью циторедукции до начала химиотерапии для уменьшения риска перфорации и кровотечения.

Замечания относительно детей и подростков

Дуоденальная биопсия рекомендуется у некоторых детей для подтверждения целиакии.

Назначение безглютеновой диеты только после окончательной постановки диагноза.

Очень важно не потерять данные о наблюдении за ребенком (как был поставлен диагноз, последующее ведение, антропометрия, приверженность диете, сопутствующие состояния) при переходе из детской службы во взрослую практику.

Работа с больным целиакией достаточно кропотливый труд. После того как диагноз поставлен, важно объяснить пациенту все особенности рациона, правила пищевого поведения, поскольку именно диетотерапия — это единственный ключ к его здоровью.

Лечение целиакии

В комплексе с медикаментозными методами лечения целиакии, включающими в себя десенсибилизирующую терапию, патогенетическую коррекцию нарушения функции кишечника и метаболических процессов, необходимо применять специальную диету, которая на сегодняшний день остается основным методом лечения глютеновой энтеропатии. Больному назначают специальную безглютеновую диету, которую необходимо соблюдать на протяжении всей жизни. Главным принципом диеты при целиакии является полное исключение всех продуктов,, содержащих глютен, или продуктов его неполного расщепления.

Основные требования к диетотерапии при цилиакии

Лечебное питание при целиакии строится с учетом полного исключения продуктов, содержащих глютен. К таким продуктам относятся все изделия, включающие в свой состав ячмень, пшеницу, просо, овес, рожь. Диетические рекомендации должны выполняться больным очень строго, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов может вызвать серьезное обострение заболевания. Даже при полном соблюдении диеты и медикаментозной поддержке очень сложно будет добиться полной ремиссии в короткие сроки. Для практически полного исчезновения симптомов заболевания потребуется несколько месяцев, и это с учетом неукоснительного соблюдения диеты.

В остром периоде в комплексе с безглютеновой диетой назначают питание, исключающее лактозу и продукты, содержащие распространенные аллергены. В рацион питания больного вводится дополнительное количество белка — до 140–160 г/сут, за счет таких продуктов, как мясо, рыба, яйца, творог, бобовые. В этот период необходимо ограничить углеводы до 200 г/сут. Количество потребляемых жиров должно быть увеличено до 100 г/сут. Суточный рацион при этом должен составлять не менее 2300 ккал/сут.

При наступлении ремиссии (критерий — появление оформленного стула) суточное количество углеводов может быть увеличено до 400 г/сут, а энергетическая ценность рациона, соответственно, увеличится до 2700–3000 ккал/сут.

В период стационарного лечения суточная потребность белка может быть скорректирована путем применения смеси белковой композитной сухой (не содержит глютен), которая добавляется в блюда, в соответствии с нормами лечебного питания, установленными на основании Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Читайте также:  Emedur таблетки инструкция по применению

При составлении индивидуального меню для больного с глютеновой энтеропатией необходимо учитывать принципы механического и химического щажения. Все продукты необходимо отваривать или готовить на пару. Температура горячих блюд должна быть не выше 60°, а холодных не ниже 15°. Суточный рацион рассчитывается с учетом принципа дробности приема пищи (6-разовое питание и небольшими порциями). Необходимо исключить продукты, вызывающие брожение в желудочно- кишечном тракте, усиливающие повышенную секрецию желудка и поджелудочной железы.

После выписки из лечебного учреждения пациенту необходимо рекомендовать строгую безглютеновую диету, которая разработана врачом-диетологом, в соответствии со строгими правилами приготовления и приема пищи.

Продукты, рекомендуемые больным с целиакией:

  • Хлебобулочные изделия из крахмала и соевой муки.
  • Нежирные сорта мяса: говядина, курица, индейка, кролик.
  • Рыба: судак, карп, лещ, треска, путассу, хек.
  • Овощи: картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста.
  • Крупы: гречка, кукуруза, рис.
  • Масло сливочное, масло растительное.
  • Молочные продукты: творог нежирный.
  • При хорошей индивидуальной переносимости разрешены молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, сметана (не более 15 г/сут, добавлять в блюда).
  • Блюда из яиц: яйца всмятку, омлеты паровые.
  • Напитки: чай, кофе натуральный, отвар шиповника, сладкие фруктовые и ягодные соки, разбавленные водой (1:1).
  • Специализированные продукты питания: смесь белковая композитная сухая.

Рекомендации пациенту

В домашних условиях пациенту необходимо строго следить за содержанием «скрытого» глютена и глютеноподобных веществ в продуктах, выпускаемых пищевой промышленностью. Следует учитывать, что злаки входят в состав некоторых спиртных напитков: пива, виски. Основа супов для быстрого приготовления содержит муку. Растворимые кофейные напитки тоже содержат злаки. Очень часто некоторые производители добавляют глютенсодержащие добавки в состав йогуртов, глазированных сырков, кетчупов, различных соусов, консервов, колбасных изделий. Необходимо исключить из своего рациона торты, пирожные, мороженое, пудинги, печенье, пельмени, макаронные изделия, белый и черный хлеб и другие продукты, содержащие глютен.

При выполнении всех рекомендаций по питанию больной с глютеновой энтеропатией может находиться в состоянии ремиссии длительное время.

В помощь больным целиакией

В последнее время в нашей стране наметились улучшения в плане диагностики и оказания медицинской помощи больным целиакией. В некоторых городах Российской Федерации создаются специальные организации «Общества больных целиакией», где проводятся семинары для людей с этим заболеванием. Разработаны новые рецептурные справочники по безглютеновому питанию. Огромное значение имеет просветительная работа среди населения, что позволяет выявить скрытые формы глютеновой энтеропатии и своевременно оказывать помощь этим больным.

В регионах открываются специализированные магазины, в ассортимент которых включены продукты питания, не содержащие глютен.

Еще раз важно отметить, что целиакия — это хроническое заболевание, но при неукоснительном выполнении рекомендаций врача-диетолога и ответственности больного за свое собственное здоровье можно уменьшить выраженность симптомов заболевания и значительно улучшить качество его жизни.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Резюме. Помогут избежать гипердиагностики и выбрать правильную клиническую тактику

Целиакия представляет собой мультисистемное аутоиммунное расстройство, вызванное употреблением глютенсодержащей пищи среди генетически предрасположенных индивидуумов. Клинические проявления и тяжесть симптомов этой болезни варьируют от активной и «тихой» до практически бессимптомной (латентной) целиакии.

Популяционные исследования в США сообщают о распространенности целиакии среди взрослых в пределах от 0,40 до 0,95%. Выявляемость выше среднего отмечена у пациентов с семейной историей целиакии и других аутоиммунных расстройств. Основное количество случаев «тихой» целиакии среди взрослого населения выявляется в ходе скрининговых тестов, точность которых в США, однако, была поставлена под сомнение.

В марте 2017 г. в журнале «JAMA» опубликована статья с рекомендациями «Рабочей группы по профилактике заболеваний в США» (US Preventive Services Task Force — USPSTF; далее — Рабочая группа) относительно целесообразности проведения скрининга населения с целью выявления целиакии.

Классическая клиническая картина при целиакии обычно ассоциируется с симптомами мальабсорбции, включая диарею, боль в области живота и потерю массы тела. Кроме гастроинтестинальных проявлений, часто отмечают такие неспецифические признаки, как анемия, остеопороз, хроническая усталость, периферическая невропатия или атаксия, афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, бесплодие, самопроизвольный аборт и др. У детей возможна задержка полового развития и дефекты зубной эмали.

Данные исследований в США свидетельствуют о наличии симптомов целиакии у некоторых недиагностированных пациентов в течение многих лет. Выраженную форму целиакии ассоциируют с повышенной смертностью, риском развития аденокарциномы и лимфомой кишечника. Однако достаточных доказательств того, что «тихая» или бессимптомная формы обусловливают тот же уровень риска, как и симптоматическое заболевание, не выявлено.

Читайте также:  Аскорбиновая кислота и месячные влияние

Некоторые вариации распространенности целиакии отчасти объяснимы недостатками методов верификации диагноза, такими как серологическое тестирование без гистологического подтверждения, что способно привести к ложноположительным результатам и переоценке распространенности. По сути сероконверсия может произойти в любой момент, но прогресс заболевания иногда отсрочен на месяцы и годы или вообще не происходит.

Согласно статистике исследований, целиакию в среднем впервые выявляют на четвертом-шестом десятилетии жизни. Но эти данные учитывают случаи субклинической (положительные гистологические результаты без наличия симптомов) и потенциальной целиакии (положительные результаты серологического исследования, но умеренные или отсутствующие повреждения кишечника при биопсии), которые могут развиться в симптоматическую целиакию. В трех долгосрочных исследованиях пациентов в возрасте 10–45 лет с последующим наблюдением выявлено прогрессию положительных серологических результатов до клинического диагноза целиакии на уровне от 0 до 15%.

Рассмотрев данные о скрининговых тестах целиакии у бессимптомных взрослых, подростков и детей, Рабочая группа не выявила адекватных доказательств их точности. Это не только поставило под вопрос потенциальные преимущества от проведения скрининга, но и вызвало сомнения по поводу эффективности лечения при выявленной таким путем целиакии. Также проанализирована контекстуальная информация о распространенности субклинической целиакии.

Рабочая группа пришла к выводу, что на данном этапе доступных данных для оценки соотношения польза/риск скрининга целиакии у бессимптомных пациентов недостаточно. Исходя из того, что нынешний подход к этой проблеме не основан на конкретных доказательствах, а носит скорее умозрительный характер, клиницистам требуется индивидуализировать принятие решений относительно каждого пациента или ситуации.

В силу отсутствия четкой клинической картины при «тихой» целиакии нет убедительных доказательств эффективности ее лечения, равно как и снижения заболеваемости, смертности или повышения качества жизни по сравнению с отсутствием лечения или лечением, предпринятым после определения диагноза.

Потенциальный вред скрининга целиакии у бессимптомных индивидуумов включает ложноположительные, неубедительные или нежелательные результаты серологических тестов и биопсии с потенциальным стрессом или осложнениями при тестировании. В результате некоторые пациенты с положительными результатами серологических исследований, не подтвержденных гистологически, могут исключать глютенсодержащие продукты, сознательно ограничивая качество жизни. В то же время результаты отдельных долгосрочных исследований свидетельствуют, что у некоторых людей с диагностированной целиакией симптомы или осложнения могут так никогда и не развиться. Таким образом, гипердиагностика является потенциальной проблемой.

Скрининговые исследования должны быть нацелены прежде всего на группы населения с повышенным риском развития целиа­кии. Также требуется дополнительная информация о точности серологического тестирования у пациентов с асимптоматической целиакией, особенно при наличии факторов повышенного риска заболевания. Оценка эффективности лечения пациентов с субклинической формой целиакии необходима для понимания последствий соблюдения безглютеновой диеты по сравнению с отсутствием диетических ограничений, а также немедленных или отсроченных эффектов диетотерапии. В идеале исследования будут информировать о краткосрочных результатах по улучшению симптомов и качества жизни и долгосрочных результатах, например динамике остеопороза, онкопроцессах и смертности. Для пациентов с субклиническим течением заболевания симптомы могут быть мягкими и не распознаваться до начала соблюдения диеты.

Проект версии этого рекомендательного заявления опубликован для обсуждения на веб-сайте Рабочей группы по профилактике заболеваний в США с 3 по 30 мая 2016 г. Многие полученные комментарии содержали личный опыт пациентов с запоздалым диагнозом ввиду наличия атипичных или неспецифических симптомов. В ответ Рабочая группа расширила раздел «Практических рекомендаций», чтобы привлечь внимание врачей к распространенности неклассических симптомов, включая анемию и остеопороз. Заметная обеспокоенность отмечена относительно повышенного риска среди родственников больных целиакией и другими аутоиммунными заболеваниями. В ответ на это был пересмотрен раздел «Потребности и недостатки исследований», чтобы подчеркнуть важность разработки доказательств для со­здания практического клинического руководства.

Серологические тесты на целиакию следует применять для пациентов с любым из следующих факторов риска: метаболическое расстройство костной ткани (снижение минеральной плотности костной ткани или остеомаляция), необъяснимые неврологические симптомы (особенно периферическая невропатия или атаксия), субфебрилитет неизвестного происхождения, повторный самопроизвольный аборт, повышенный уровень ферментов печени неизвестной этиологии, дефекты зубной эмали, синдром Дауна или синдром Тернера.

Североамериканское сообщество по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питанию (North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) рекомендует тестировать целиакию у бессимптомных детей с наличием дополнительных факторов риска (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Уильямса или селективный дефицит IgA) или семейного анамнеза целиакии первой степени родства, начиная примерно с трехлетнего возраста при условии, что в их рационе присутствовало достаточное количество глютена на протяжении как минимум одного года.

Ссылка на основную публикацию
Цветные линзы с диоптриями для карих глаз отзывы
Все линзы, предназначенные для изменения внешности, можно разделить на две большие группы: косметические; декоративные. Косметические, в свою очередь, делятся на:...
Хроническое воспаление прямой кишки
Проктит это воспаление, что сопровождается поражением прямой кишки, в частности слизистой оболочки. Патология широко распространена в практике терапевтов, хирургов или...
Хроническое отравление хлором
Хлор в виде различных соединений присутствует во всех живых организмах на планете. Человеку он необходим для правильного функционирования пищеварительной системы,...
Цветные мушки перед глазами
«Доктор, у меня перед глазами мушки!». В настоящее время жалобы такого плана остаются самыми распространёнными на приеме у врача-офтальмолога. В...
Adblock detector