Хроническая обструктивная болезнь легких классификация

Хроническая обструктивная болезнь легких классификация

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

  • степень бронхиальной обструкции,
  • выраженность клинических проявлений,
  • риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Классификация степени тяжести ХОБЛ на основании ОФВ1, выполненного после медикаментозного расширения бронхов
У больных с ОФВ1/ФЖЕЛ &lt,0,7
GOLD 1 Легкая ОФВ1&gt,80% от норм. ур.
GOLD 2 ХОБЛ средней тяжести 50%&lt, ОФВ1&lt,79% от норм. ур.
GOLD 3 ХОБЛ тяжелой степени 30%&lt, ОФВ1&lt,49% от норм. ур.
GOLD 4 Крайне тяжелая степень ОФВ1&lt,29% от норм. ур.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

  • атрофия мышц,
  • кахексия,
  • снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета», CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1 Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2 Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3 Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4 Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

Пройдите тест и оцените, как протекает Ваша болезнь легких:

У меня хорошее настроение

0 1 2 3 4 5

У меня плохое настроение

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

  • снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений,
  • нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица &#171,Риски&#187,:

GOLD 1-4 Степень тяжести Частота обострений (за год) Смертность в течение 3 лет, % Госпитализация (в год)
Легкая 0,5 , ,
Средней тяжести 1 11 0,2
Тяжелая 1,5 15 0,3
Крайне тяжелая 2 24 0,5

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

  1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
  2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
  3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Далее проводят интегральный комплексный подход к оценке ХОБЛ у каждого конкретного пациента (см.ниже).

Определение группы ХОБЛ

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

  1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
  2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
  3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
  4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
  5. Определить группу.
Читайте также:  Когда малыш начинает держать голову самостоятельно

Определение группы ХОБЛ

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели Эмфизематозный тип ХОБЛ Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни С одышки у лиц с 30-40 лет С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение Худощавое Склонность к увеличению массы тела
Цианоз Не характерен Выражен сильно
Одышка Значительно выражена, постоянна Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота Незначительная, слизистая Большой объем, гнойная
Кашель Наступает после одышки, сухой Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность Последние стадиях Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки Увеличивается Не меняется
Хрипы в легких Нет Да
Ослабленное дыхание Да Нет
Данные рентгена грудной клетки Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких Возрастает Не меняется
Полицитемия Незначительная Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое Незначительная Умеренна
Эластичность легких Значительно снижена Нормальная
Легочное сердце Терминальная стадия Быстро развивается
Пат. анатомия Панацинарная эмфизема Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица &#171,Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови&#187,:

Фенотип Уровень каталазы (от нормального уровня) Уровень супероксиддисмутазы (от нормального уровня)
Бронхитический Снижение на 35% Повышение на 25%
Эмфизематозный Снижение на 10% Снижение на 20%

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Смешанный фенотип ХОБЛ-БА
Отличительные черты ХОБЛ ХОБЛ-БА
Обратимость обструкции Не обратима Обратима
Эозинофилия мокроты Нет Да
Бронхиальная астма до 40 лет Нет Да
Уровень Ig Е В пределах нормы Высокий
Атопия в анамнезе Нет Да
Тест с гистамином Отрицательный Положительный
Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе Не повышен Умеренно повышен

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

ХОБЛ характеризуется наличием постоянных симптомов со стороны дыхательной системы, а также стойким ограничением потока воздуха через дыхательные пути, причиной чего являются структурные аномалии дыхательных путей и/или легких, вызванные контактом с вредными частицами или газами, в первую очередь (до 80 % случаев) — с табачным дымом. Другие существенные факторы риска ХОБЛ — это контакт с пылью и аэрозолями по месту работы, а также с загрязненным воздухом (в результате сжигания биомассы) внутри слабовентилируемых помещений. Редким ( 1 -антитрипсина. При ХОБЛ повреждение легких является результатом хронического воспаления дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких, протеолиза (в результате дисбаланса между активностью протеолитических и антипротеолитических ферментов) и оксидативного стресса. Патофизиологические изменения обычно происходят в следующей последовательности:

1) гиперсекреция мокроты (внимание: не у всех пациентов с ХОБЛ присутствует симптоматическая гиперсекреция мокроты) и нарушение цилиарного клиренса;

2) ограничение потока воздуха через дыхательные пути (в результате обструкции мелких бронхов и бронхиол, а также роста легочного комплаенса);

3) гипервоздушность легких и эмфизема, то есть увеличение воздушного пространства дистальнее от конечной бронхиолы, с разрушением стенок легочных альвеол;

4) нарушения газообмена;

5) развитие легочной гипертензии (в результате гипоксической вазоконстрикции, структурных изменений в стенке мелких легочных артерий и потери легочных капилляров [вследствие эмфиземы]) и легочного сердца.

В результате нарушения соотношения вентиляция к перфузии в легких, что обусловлено неоднородностью вентиляции и перфузии (перфузируемые, но не вентилируемые альвеолы, образующие неанатомический венозный шунт) возникает гипоксемия, а как следствие альвеолярной гиповентиляции развивается гиперкапния (тотальная дыхательная недостаточность).

Хроническое воспаление, гипоксия, ограниченная физическая активность и побочные действия используемых препаратов вызывают появление общесистемных осложнений — в т. ч. кахексии, атрофии и нарушения деятельности скелетной мускулатуры, дефицита костной массы, анемии, нарушений деятельности ЦНС. Болезни, сопутствующие ХОБЛ (в т. ч. бронхоэктатическая болезнь, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, инсульт, сахарный диабет и тревожно-депрессивные расстройства) влияют на клиническое состояние и ухудшают прогноз. Повышен риск развития рака легкого. Основные причины обострений ХОБЛ: инфекция дыхательных путей (обычно вирусная или бактериальная) и увеличение загрязнения воздуха (напр. пылью, диоксидом азота, диоксидом серы), прекращение постоянного лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, в особенности если продолжается воздействие факторов, повреждающих легкие (прежде всего табачного дыма), и может иметь различное течение. Большинство больных сообщает о многолетнем табакокурении в анамнезе. Прекращение курения на каждом этапе развития ХОБЛ замедляет скорость потери функциональной активности легких. У значительного процента больных ХОБЛ, диагностированной на основании спирометрического критерия, отсутствуют клинические симптомы.

Читайте также:  Мрт брюшной полости с внутривенным контрастированием

1. Субъективные симптомы: хронический кашель, возникающий периодически или ежедневно, часто в течение всего дня, редко только ночью; хроническое откашливание мокроты, наиболее интенсивное после пробуждения; одышка, обычно ежедневная, изначально при нагрузке, усиливающаяся с течением времени, и, наконец, в покое. В отличие от астмы, выраженность этих симптомов обычно варьирует в меньшей степени в течение дня и изо дня в день. Больные тяжелой ХОБЛ могут жаловаться на быструю утомляемость, потерю аппетита, потерю веса и ухудшение настроения или другие симптомы депрессии либо тревоги.

2. Объективные симптомы: зависят от стадии заболевания (в раннем периоде ХОБЛ могут не проявляться, особенно во время спокойного дыхания) и от преобладания бронхита (свисты, хрипы) или эмфиземы (при тяжелой эмфиземе — инспираторное положение грудной клетки [иногда бочкообразная грудная клетка], снижение дыхательной подвижности диафрагмы, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, особенно усиленный). При тяжелой ХОБЛ заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, втягивание межреберных промежутков при вдохе, выдох через «сжатые губы», иногда центральный цианоз, в случае развития легочного сердца — симптомы хронической правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.1, со временем кахексия, нарушение деятельности скелетных мышц, депрессия. Пациенты с низким респираторным драйвом («синие отечники») чувствуют меньшую одышку и хорошо переносят физическую нагрузку несмотря на гипоксемию. У пациентов с высоким респираторным драйвом («розовые пыхтельщики») состав газов крови поддерживается благодаря гипервентиляции, за счет значительного дыхательного усилия, а также постоянного чувства одышки и плохой переносимости физической нагрузки.

3. Обострения: резкое ухудшение симптомов со стороны дыхательной системы, большее чем в норме их колебание изо дня в день, ведущее к изменению лечения.

Дополнительные методы обследования

1. Функциональные пробы:

1) спирометрия — ОФВ 1 /ФЖЕЛ 1 обструкция дыхательных путей классифицируется по тяжести (→см. ниже). В некоторых протоколах рекомендуется выполнять диагностику ХОБЛ на основании критерия «ОФВ 1 /ФЖЕЛ меньше нижней границы нормы» (этот критерий позволяет произвести более прицельную диагностику заболевания). Улучшение ОФВ 1 на >12 % и 200 мл после ингаляции бронходилататора может происходить и у больных с ХОБЛ, но в то же время улучшение на >15 % и 400 мл указывает на диагноз бронхиальной астмы.

2) плетизмография — увеличение остаточного объема и функциональной остаточной емкости, и отношения остаточного объема к общей емкости легких в случае гипервоздушности легких или эмфиземы;

3) исследование диффузионной способности газов в легких (полезно у больных с одышкой, которая кажется несоразмерной степени обструкции дыхательных путей) — снижение TL CO при запущенной эмфиземе;

4) оценка толерантности к физической нагрузке , которая на поздних стадиях заболевания снижена и коррелирует с общим состоянием здоровья и прогнозом:

а) маршевые тесты (тест 6-ти минутной ходьбы, ступенчатый или на выносливость шаттл-тест с возрастающим темпом ходьбы);

б) сердечно-легочная нагрузочная проба с использованием беговой дорожки или циклоэргометра;

в) мониторинг активности с помощью акселерометров или других устройств.

2. Методы визуализации: РГ грудной клетки — снижение и уплощение куполов диафрагмы, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, прозрачности легких и ретростернального воздушного пространства; в случае легочной гипертензии уменьшение или отсутствие сосудистого рисунка на периферии легких, расширение легочных артерий, увеличение правого желудочка. КТВР полезна при диагностических сомнениях, позволяет диагностировать тип эмфиземы, описать обострение и локализацию эмфизематозных изменений, а также обнаружить сопутствующую бронхоэктатическую болезнь.

3. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: при дыхательной недостаточности — снижение SpO 2 и SaO 2 ( 2 2 >50 мм рт. ст.) и респираторный ацидоз (pH 4. Посев мокроты: в случае ее гнойного характера посев поможет определить микроорганизмы, ответственные за обострение ХОБЛ, и их чувствительность к лекарственным средствам.

5. Другие исследования:

1) морфология периферической крови — увеличение количества эритроцитов (гематокрит часто >55 %) у больных с гипоксемией или нормохромная нормоцитарная анемия (анемия хронических заболеваний);

2) ЭКГ, эхокардиография — признаки легочного сердца;

3) оценка дефицита α 1 -антитрипсина у больных в возрасте 1 /ФЖЕЛ степени тяжести обструкции по результатам спирометрического исследования, на основании ОФВ 1 :

а) ≥80 % — легкая (GOLD 1)

б) ≥50 % ( характера и выраженности субъективных симптомов, а также риска обострений:

а) усиление субъективных симптомов оценивается с помощью теста CAT (www.catestonline.org; результат ≥10 указывает на значительную выраженность симптомов) или теста ССQ (результат >1–1,5 свидетельствует о большой интенсивности симптомов). Также можно пользоваться шкалой mMRC (→табл. 1.11-1), но она служит только для оценки одышки (результат ≥2 свидетельствует о большой интенсивности);

б) риск обострений оценивается на основании: количества обострений в течение последних 12 мес. ( 4 группы больных ХОБЛ →рис. 3.8-1.

Рисунок 3.8-1. Классификация пациентов с ХОБЛ по данным GOLD 2019

В основном включает (указаны типичные дифференцирующие признаки):

1) БА — часто дебют в детстве, симптомы имеют пароксизмальный и изменчивый по своей выраженности характер, часто развиваются ночью и под утро, при функциональных исследованиях — изменчивое и часто обратимое ограничение потока воздуха в дыхательных путях. У некоторых больных может быть трудно отличить БА от ХОБЛ, а у части больных присутствуют симптомы как БА, так и ХОБЛ, соответственно у них диагностируют перекрест БА и ХОБЛ → Особенные ситуации и табл. 3.8-1.

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В1997 г. Международной группой экспертов в области хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) принято соглашение о необходимости создания Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD). Первый доклад рабочей группы GOLD, ставший основой для создания в ряде стран национальных программ диагностики и лечения ХОБЛ, опубликован в2001 г. С учетом данных, накопленных за прошедшее десятилетие, в 2011–2013 гг. проведен пересмотр глобальной стратегии, в котором при оценке прогноза и выборе терапии ХОБЛ предусмотрен персонализированный подход. В конце2016 г. опубликован очередной крупный пересмотр доклада GOLD. Изменена схема категоризации пациентов ABCD, а степень ограничения воздушного потока по спирометрической классификации GOLD исключена из алгоритма выбора медикаментозной терапии. Подчеркнуто влияние правильной техники ингаляции на контроль над симптомами ХОБЛ и важность ее регулярной оценки. Добавлены новые данные по использованию комбинаций длительно действующих β2-агонистов и длительно действующих антихолинергических препаратов, а также тройной терапии. Приведена классификация обострений ХОБЛ по степени тяжести, отмечено влияние сопутствующих заболеваний на течение обострения. Расширен раздел, относящийся к пульмонологической реабилитации.

Ключевые слова

Об авторе

Барабанова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, менеджер по медицинским и научным коммуникациям

121614, Москва, ул. Крылатская, 17, корп. 3

Список литературы

1. Lange P., Celli B., Agusti A. et al. Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2015; 373 (2): 111–122. DOI: 10.1056/NEJMoa1411532.

Читайте также:  Кожное сало на носу

2. Vas Fragoso C.A., McAvay G., Van Ness P.H. et al. Phenotype of normal spirometry in an aging population. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 192 (7): 817–825. DOI: 10.1164/rccm.201503-0463OC.

3. Vas Fragoso C.A., McAvay G., Van Ness P.H. et al. Phenotype of spirometric impairment in an aging population. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 193 (7): 727–735. DOI: 10.1164/rccm.201508-1603OC.

4. Lee P.N., Fariss M.W. A systematic review of possible serious adverse effects of nicotine replacement therapy. Arch. Toxicol. 2017; 91 (4): 1565–1594. DOI: 10.1007/s00204-016-1856-y.

5. McNeill A., Brose L.S., Calder R.I. et al. E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned by Public Health England: Public Health England, 2015. Available at: https:// www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attach-ment-data/file/457102/Ecigarettes-an-evidence-update-A-report-commissioned-by-Public-Health-England-FINAL.pdf

6. McRobbie H., Bullen C., Hartmann-Boyce J., Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (12): CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub2.

7. Kalkhoran S., Glantz S.A. E-cigarettes and smoking cessation – Author’s reply. Lancet Respir. Med. 2016; 4 (6): e26–27. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)30025-X.

8. Malas M., van der Tempel J., Schwartz R. et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: A systematic review. Nicotine Tob. Res. 2016; 18 (10): 1926–1936. DOI: 10.1093/ntr/ntw119.

9. Souza M.L., Meneghini A.C., Ferraz E. et al. Knowledge of and technique for using inhalation devices among asthma patients and COPD patients. J. Braz. Pneumol. 2009; 35 (9): 824–831.

10. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir. Med. 2011; 105 (6): 930–938. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.01.005.

11. Sanchis J., Gich I., Pedersen S. Systematic review of errors in inhaler use: Has patient technique improved over time? Chest. 2016; 150 (2):394–406. DOI: 10.1016/j.chest.2016.03.041.

12. Sulaiman I., Cushen B., Greene G. et al. Objective assessment of adherence to inhalers by COPD patients. Am. J. Respir. Care Med. 2017; 195 (10): 1333–1343. DOI: 10.1164/rccm.201604-0733OC.

13. Rootmensen G.N., van Keimpena A.R., Jansen H.M., de Haan R.J. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped method. J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2010; 23 (5): 323–328. DOI: 10.1089/jamp.2009.0785.

14. Wedzicha J.A., Decramer M., Ficker J.H. et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomized, doubleblind, parallel-group study. Lancet Respir. Med. 2013; 1 (3): 199–209. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70052-3.

15. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K. et al. Indacaterolglycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N. Engl. J. Med. 2016; 374 (23): 2222–2234. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385.

16. Brusselle G., Price D., Gruffydd-Jones K. et al. The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10 (1): 2207–2217. DOI: 10.2147/COPD.S91694.

17. Singh D., Brooks J., Hagan G. et al. Superiority of “triple” therapy with salmeterol-fluticasone propionate and tiotropium bromide versus individual components in moderate to severe COPD. Thorax. 2008; 63 (7): 592–598. DOI: 10.1136/thx.2007.087213.

18. Frith P.A., Thompson P.J., Ratnavadivel R. et al. Glycopyrronium once-daily significantly improves lung function and health status when combined with salmeterol/fluticasone in patients with COPD – a randomized controlles trial. Thorax. 2015; 70 (6): 519–527. DOI: 10.1136/thoraxjnl2014-206670.

19. Siler T.M., Kerwin E., Singletary K. et al. Efficacy and safety of umeclidinium added to fluticasone propionate/salmeterol in patients with COPD: results of two randomized, double-blind studies. COPD. 2016; 13 (1): 1–10. DOI: 10.3109/15412555.2015.1034256.

20. Singh D., Papi A., Corradi M. et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus ling-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomized controlled trial. Lancet. 2016; 388 (10048): 963–973. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31354-X.

21. McCarthy B., Casey D., Devane D. et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (2): CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.

22. Galli J.A., Krahnke J.S., James Mamary A. et al. Home non-invasive ventilation use following acute hypercapnic respiratory failure in COPD. Respir. Med. 2014; 108 (5): 722–728. DOI: 10.1016/j.rmed.2014.03.006.

23. Coughlin S., Liang W.E., Parthasarathy S. Retrospective assessment of home ventilation to reduce rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease. J. Clin. Sleep Med. 2015; 11 (6): 663–670. DOI: 10.5664/jcsm.4780.

24. Marin J.M., Soriano J.B., Carrizo S.J. et al. Outcomes in patients with in chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182 (3): 325–331. DOI: 10.1164/rccm.200912-1869OC.

25. Gavish R., Levy A., Dekel O.K. et al. The association between hospital readmission and pulmonologist follow-up visits in patients with COPD. Chest. 2015; 148 (2): 375–381. DOI: 10.1378/chest.14-1453.

26. Masa J.F., Utrabo I., Gomez de Terreros J. et al. Noninvasive ventilation for severely acidotic patients in respiratory intermediate care units: precision medicine in intermediate care units. BMC Pulm. Med. 2016; 16 (1): 97. DOI: 10.1186/s12890-016-0262-9.

27. Houben-Wilke S., Jorres R.A., Bals R. et al. Peripheral artery disease and its clinical relevance in patients with COPD in the COSYCONET study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017; 195 (2): 189–197. DOI: 10.1164/rccm.2016020354OC.

28. Bhatt S.P., Dransfield M.T. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Transl. Res. 2013; 162 (4): 237–251. DOI: 10.1016/j.trsl.2013.05.001.

29. Jaramillo J.D., Wilson C., Stinson D.S. et al. Reduced bone density and vertebral fractures in smokers. Men and COPD patients at increased risk. Ann. Am. Thorac. Soc. 2015; 12 (5): 648–656. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201412-591OC.

30. de Torres J.P., Wilson D.O., Sanchez-Salcedo P. et al. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Development and validation of the COPD Lung Cancer Screening Score. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 191 (3): 285–291. DOI: 10.1164/rccm.2014071210OC.

31. Sasaki T., Nakayama K., Yasuda H. et al. A randomized, single-blind study of lansoprazole for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in older patient. J. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57 (8): 1453–1457.

Ссылка на основную публикацию
Хорошие слова мужчине
Мужчины ценят теплое отношение не меньше, чем женщины. Они с благодарностью принимают от женщин комплименты, признания в любви. В этой...
Холестерин лпнп норма у мужчин по возрасту таблица
Что такое холестерин и зачем контролировать его уровень Норма общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у мужчин Таблица нормы для мужчин...
Холестерин общий выше нормы
Причины повышенного холестерина Симптомы Чем опасен повышенный холестерин Лечение гиперхолестеринемии Рецепты народной медицины Видео по теме Холестерин – это органическое...
Хорошие таблетки для ума
Заказать препараты для улучшения мозгового кровообращения Препараты для улучшения мозгового кровообращения используют при разных заболеваниях. Жители Москвы, Санкт-Петербурга, Московской и...
Adblock detector