Эндотоксический шок что это такое причины

Эндотоксический шок что это такое причины

стрый геморрагический панкреатит, или острый некроз поджелудочной железы, представляет редкую тяжелую форму заболевания, сопровождающуюся синдромом острого хирургического живота и шоковым состоянием.

В основном он зависит от аутолиза, самопереваривания ткани поджелудочной железы и соседних органов. Наблюдается у взрослых мужчин, склонных к перееданию и злоупотреблению алкоголем, часто страдающих желчнокаменной болезнью. Активированию трипсина •в ткани железы (а не только внутри кишечника, как в норме) способствует нарушение нормальных соотношений в результате высокого давления в протоке (часто при закупорке фатерова соска камнем) , травматического кровоизлияния или инфекции органа. Болезнь начинается часто внезапно, после обильной еды, на высоте пищеварения, в момент наибольшей ферментативной активности железы.
Больные находятся в состоянии прострации вследствие резкой боли в подложечной области, отдающей в поясничную область слева; иногда боль усиливается и приобретает характер припадка. Характерен пепельно-серый, часто пятнистый цианоз кожи при нитевидном пульсе. Действие кишечника задержано; может быть картина полной непроходимости. При исследовании обнаруживают болезненность в подложечной области и сзади в реберно-позвоночных углах, больше слева. В крови — эритроцитоз вследствие сгущения крови, значительный лейкоцитоз. Гликозурия встречается лишь в виде исключения. Шок зависит от глубокой интоксикации вследствие распада ткани (как показывают опыты с рассасыванием стерильной железы, взятой от здоровой собаки и помещенной в брюшную полость другого животного) и от реактивного местного перитонита, вызывающего боли; в основном же шок и боли зависят от поражения богатого нервами органа (поджелудочной железы) и от сдавления солнечного сплетения воспалительно-отечными тканями.
Часто больной попадает на операционный стол с ошибочным диагнозом прободного перитонита (предполагают прободение пептической язвы, червеобразного отростка) или с диагнозом кишечной непроходимости, гангренозного холецистита. Правильному распознаванию может способствовать развитие тяжелого состояния вскоре после плотного обеда с обильным количеством алкоголя у тучного субъекта, раньше страдавшего желчной коликой, отсутствие доскообразного живота — мышечной защиты (как при прободной язве) , особенно же значительно повышенное содержание диастазы мочи и крови и липазы крови (максимальные цифры уже на 2—3-й сутки от начала типичного болевого синдрома; содержание диастазы крови возвращается к норме к концу первой, липазы — к концу второй недели) . Иногда отмечается также повышение уровня сахара крови и патологическая сахарная кривая.

ЖКТ – холестатическая желтуха, эрозии желудка.

Кровь – ранняя нейтропения, затем нейтрофилия, ДВС, тромбоцитопения в 50%.

Почки – протеинурия, фокальный пролиферативный гломерулонефрит, острый тубулонекроз.

Метаболизм – гипер-, гипогликемия, гипертриглицеридемия, молочный ацидоз.

Органы дыхания – респираторный алкалоз, повышение альвеолярно — артериального градиента, респираторная мышечная недостаточность.

Причины смерти: полиорганная недостаточность (50%), стойкая артериальная гипотензия (40%), тяжёлая сердечная недостаточность (10%).

Лечение эш

Объём неотложной помощи при эндотоксическом шоке состоит в следующем:

Устранение признаков ОДН и острой сердечно-сосудистой недостаточности. По показаниям – перевод на ИВЛ.

Нормализация показателей ЦВД путём использования в/венных инфузий декстранов, кристаллоидов, глюкозы и других растворов под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Читайте также:  Как принимать рекицен рд

Коррекция основных показателей КЩС и водно — электролитного баланса

Антибактериальная терапия (необходимо помнить, что назначение бактерицидных антибиотиков может усугубить течение шока, поэтому необходимо использовать бактериостатические препараты).

Купирование ДВС – синдрома.

Лечение аллергического компонента заболевания путём назначения глюкокортикостероидов.

Обязательным условием ведения больного с ЭШ является строгое соблюдение постельного режима больных и тщательное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и выделительной функцией почек.

Большое значение в лечении эндотоксинового шока придается активной антибиотикотерапии. Единственной группой лекарственных средств, достоверно влияющих на прогноз заболевания, являются антибактериальные препараты. Антибактериальную терапию при ЭШ, как правило, назначают эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии ЭШ определяется: местом возникновения инфекционного процесса (внебольничная, нозокомиальная пневмония и др.); локализацией очага инфекции, тяжестью состояния пациента и его аллергоанамнезом; а также состоянием функции печени и почек. Учёт фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначенной группы антибиотиков должно обеспечивать создание необходимой концентрации препарата в очаге инфекции с минимальными нежелательными реакциями у пациентов с тяжёлым течением заболевания и синдромом полиорганной дисфункции. Выбор антибактериальных препаратов в зависимости от локализации первичного очага:

Лёгкие (внебольничная пневмония): цефатоксим или цефтриаксон + эритромицин (или другой макролид в/в), левофлоксацин;

Лёгкие (госпитальная пневмония): цефалоспорины 3-4 поколения или ципрофлоксацин + амикацин; левофлоксацин;

Лёгкие (госпитальная пневмония в ОРИТ): цефоперазон или цефтазидим иди цефепим или ципрофлоксацин + амикацин; карбопенемы.

Немаловажное значение имеет проведение инфузионной терапии, проводить её необходимо под постоянным контролем за общим состояние, уровнем гемодинамики, диурезом, показателями ЦВД, а также за объективными данными со стороны легких. Начинают инфузию с полиглюкина если уровень АД менее 100 мм рт. ст. Если давление составляет 100-110 мм рт.ст. можно вводить реополиглюкин, который даёт не только гемодинамический и дезинтоксикационный эффект, но и улучшает микроциркуляцию, устраняет стаз в капиллярах, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, режим дозирования для коллоидов колеблется от 2-4 л. за первые сутки. Если эффект недостаточен, используется плазма, альбумин.

Вазопрессорные средства: дофамин 5-20 мкг/кг/мин. в/в; в отсутствии эффекта добавляют норадреналин 0,5-30 мкг/кг/мин. в/в по возможности уменьшая дозу дофамина дл «почечной» (2-4 мкг/кг/мин.). Необходимость поддерживать показатель центральной венозной сатурации на уровне более 70% требует инотропной терапии добутамином (добутрекс, добутамин солвей, добутамин лахема 250) и больших объёмов инфузии. Добутамин, 5-20 мкг/кг/мин. Действие такой терапии нужно контролировать диурезом.

Для коррекции гемостаза (в том числе и борьба с ДВС — синдромом) рекомендуется гепарин в суточной дозе 20.000 ЕД, который также является ингибитором биологически активных веществ, участвующих в воспалении

Глюкокортикостероиды: доказательства отсутствия эффекта от преднизолона были неоднократно получены в исследованиях начиная с 1984 г. Определенный интерес к ГКС вновь появился когда в многоцентровом французском исследовании было обнаружено снижение летальности у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью. Данные, указывающие на способность ГКС, с одной стороны, улучшать функцию сердечно-сосудистой системы за счёт увеличения синтеза β-адренорецепторов и катехоламинов, с другой – модулировать иммунный ответ, угнетая агрегацию и адгезию лейкоцитов, создают теоретические предпосылки к их использованию при ЭШ. Поэтому в случае относительной надпочечниковой недостаточности ГКС рассматриваются как возможный вариант заместительной терапии.

Читайте также:  Почему болит матка и яичники

Студент должен знать:

Научиться на основании ведущих клинико-лабораторных и инструментальных критериев диагностировать пневмонии.

Научиться на основании клинических и параклинических данных выявлять этиологию пневмонии, оценивать степень тяжести.

Научиться проводить дифференциальную диагностику пневмонии с другими похожими, наиболее часто встречающимися заболеваниями.

Научиться составлять план обследования и лечения больных пневмонией.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Методически правильно провести обследование больного с синдромом уплотнения легочной ткани.

Выявить у пациента клинические признаки пневмонии.

Составить план обследования для пациента с пневмонией.

Дать оценку лабораторным показателям и показателям рентгенологического исследования легких.

Провести дифференциальную диагностику пневмонии с раком легкого и инфильтративным туберкулезом легких.

Сформулировать диагноз, используя современную классификацию по условиям возникновения пневмонии.

Сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с пневмонией в зависимости от вида (внебольничная, нозокомиальная, на фоне иммунодефицита, аспирационная)

Оценить эффективность антибактериальной терапии, определить длительность антибактериально й терапии.

Выявить у пациента осложнения пневмонии.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

Плевриты: причины, клинические формы, диагностика, лечение.

Инфекционно-токсический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложная терапия.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).

(Или Эндотоксический шок). Обусловлен вне­запным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм боль­ного.

Этиология и патогенез. Развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин, или самих эндотоксинов. Возникает после эндоскопических ис­следований, инструментальных манипуляций на уретре (катетеризация, бужирование), ретроградной пиелографии, а также операций на мочеполовых ор­ганах. Нередко бактериемическому шоку предшествует возникновение гной­ного очага в мочевых или половых органах (пиелонефрит, простатит и др.), из которого происходит в дальнейшем распространение инфекции. В большин­стве случаев бактериемический шок наблюдается в среднем или преклонном возрасте, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм (сахарный диабет, сердечно-легочная, печеночная, почечная недо­статочность и др.). Нередко бактериемический шок возникает в результате консервативного лечения острого пиелонефрита при нарушенном пассаже мочи. При этом антибиотики вызывают распад прогрессивно размножающихся в ло­ханке почки бактерий. В результате лоханочно-почечных рефлюксов огромное количество микроорганизмов и микробного эндотоксина попадает в кровь. Вследствие воздействия эндотоксина на сосудистую стенку и организм боль­ного возникают шок с гиповолемией, периферический сосудистый коллапс, тяжелейшая интоксикация, часто сопровождающиеся острой почечной недоста­точностью вследствие острой ишемии почек. Обычно причиной бактериемиче-ского шока является грамотрицательная бактериальная флора и лишь в 1/3 слу­чаев — грамположительная микрофлора.

Читайте также:  Вещество антоциан

Симптоматика. Потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического типа, циркуляторный коллапс. Больной бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое; от­мечаются уменьшение количества циркулирующей крови, сгущение ее, гипер­гликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперазотемия. В кли­ническом течении бактериемического шока у урологических больных разли­чают три стадии: раннюю (продромальную), развитую и необратимую. Пер­вая стадия бактериемического шока наблюдается в первые сутки после прово­цирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением состоя­ния (озноб, повышение температуры тела, умеренное снижение артериального давления). Вторая стадия наступает в первые часы либо в течение первых суток вслед за инструментальной манипуляцией или операцией и характеризуется коллапсом, ознобом, повышением температуры, резким ухудшением состояния. Для третьей стадии характерна тяжелая сердечно-сосудистая и почечная недо­статочность, не поддающаяся коррекции лекарственными препаратами. Ле­тальность от бактериемического шока, обусловленного грамотрицательной микрофлорой, достигает 40-50%, особенно у ослабленных больных.

Диагностика. Помимо приведенных выше клинических признаков, основывается на повышении количества лейкоцитов крови со сдвигом лейко­цитарной формулы влево и полинуклеозом, повышении гематокрита, малом количестве тромбоцитов и повышенном количестве эритроцитов и гемоглобина в крови. О прогрессировании шока свидетельствуют гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, гиперазотемия. При посеве крови и мочи нередко удается обнаружить один и тот же микроорганизм. Отмечается умень­шение объема циркулирующей крови, повышение центрального венозного давления, снижение сердечного выброса.

Лечение должно быть чрезвычайно интенсивным. В начальной его стадии необходима массивная антибактериальная терапия (см. Пиелонефрит), а при закрытом очаге воспаления — экстренное дренирование его инстру­ментальным или оперативным путем. Так, при остром пиелонефрите и окклю­зии мочеточника следует срочно произвести катетеризацию мочеточника. Если провести катетер выше препятствия невозможно, то, несмотря на тяжелое состояние больного, показана срочная декапсуляция почки, нефростомия. Для нормализации ударного объема сердца, снижения гемоконцентрации и ликвидации гиповолемии необходимо переливание крови, плазмы и их заме­нителей. Вазопрессоры должны применяться в начальных стадиях шока и на фоне больших количеств жидкости в сочетании с кардиотоническими сред­ствами (адреналин, норадреналин, вазопрессин, цититон и др.). Мощным средством борьбы с бактериемическим шоком являются кортикостероиды (до 2-3 г преднизолона и гидрокортизона в сутки), применяемые с целью сни­жения периферического сопротивления, повышения ударного объема сердца. Кроме перечисленных мероприятий, корригируется кислотнощелочной и электролитный баланс, проводится оксигенотерапия. В поздних стадиях бактериемического шока следует отказаться от интенсивной антибактериальной терапии во избежание распада бактерий и выделения большого количества эндотоксинов.

Профилактика. Своевременное начало лечения гнойно-воспали­тельных заболеваний мочеполовых органов, экстренное дренирование замкну­тых гнойных очагов, максимальная осторожность при выполнении диагности­ческих и лечебных инструментальных манипуляций, правильное ведение после­операционного периода.

Прогноз относительно благоприятен только в случае применения необходимых мер в ранней (продромальной) стадии бактериемического шока, в остальных случаях предсказание чаще плохое.

Ссылка на основную публикацию
Эмоционально волевое расстройство личности
Синдром эмоционально неустойчивого расстройства личности или, как его также называют, пограничная личность (borderline) описывает состояние, при котором вы эмоционально нестабильны,...
Электрофорез с карипаином в домашних условиях
Общая информация о процедуре Электрофорез с использованием Карипазима обеспечивает лечебный эффект при таких заболеваниях: остеохондроз; грыжа межпозвоночного отдела; артроз и...
Электрофорез с карипаином методика
Знаю о карипазиме с 90-х годов, когда он был только грузинским. Но не назначила электрофорез карипазима при грыже межпозвонкового диска...
Эмпатия это стремление
Здравствуйте, дорогие читатели. Сегодня мы поговорим о таком понятии, как эмпатия, что это такое простыми словами. Вы узнаете, какие проявления...
Adblock detector