Пульмонография что это такое

Пульмонография что это такое

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия легочной артерии, антикоагулянтная терапия, профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и сопровождается высокой летальностью пациентов. ТЭЛА нередко является непосредственной причиной смерти при целом ряде тяжелых кардиологических и некардиологических состояний (сердечная недостаточность, злокачественные опухоли), а может возникать и без видимых предвестников у практически здоровых молодых людей – например, в результате иммобилизации при лечении травмы. С учетом патогенеза этого заболевания в лечении пациентов с ТЭЛА ключевую роль играет антитромботическая терапия. При ТЭЛА высокого риска важнейшую роль играет своевременное восстановление проходимости легочного русла, для чего в первую очередь используется фармакологическая реперфузия – тромболизис, с последующим назначением антикоагулянтов. При немассивных ТЭЛА антикоагулянтная терапия является основой лечения. Соблюдение стандартов вторичной профилактики, которая также проводится антикоагулянтными препаратами, обеспечивает резкое снижение вероятности рецидива ТЭЛА.

Кроме того, становится все более очевидным значение первичной профилактики, поскольку риск развития ТЭЛА повышается при целом ряде распространенных терапевтических и хирургических заболеваний. В то же время необходимость оценки риска ТЭЛА и адекватного назначения антикоагулянтов для первичной профилактики – вопрос, пока недостаточно хорошо освещенный отечественными, да и зарубежными стандартами.

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой острую тромботическую окклюзию ствола легочной артерии, ее главных, долевых или сегментарных ветвей, возникающую главным образом вследствие эмболизации из венозной системы или правых камер сердца. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) часто объединяют общим термином «венозная тромбоэмболическая болезнь» (ВТЭ), поскольку оба состояния имеют общий патогенез и часто сосуществуют.

ТЭЛА – одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: например, в США регистрируют 600 000 случаев ТЭЛА в год, а случаев острого коронарного синдрома, для сравнения, – около 1,5 млн, при этом инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST – около 300 000 [1, 2].

В развитых странах ТЭЛА занимает третье место среди причин сердечно-сосудистой смертности после инфаркта миокарда и инсульта. По данным регистра г. Мальмё (Швеция), ТЭЛА служит причиной 13% случаев смерти, причем прижизненно диагностируется лишь в 2% случаев. Диагноз ТЭЛА подтверждается у 10–35% пациентов, у которых он подозревался.

В 95% случаев источником ТЭЛА является система нижней полой вены (глубокие вены нижних конечностей и таза), в 1,5–2% – система верхней полой вены, в 3–15% – правое предсердие, правый желудочек или левое предсердие при наличии открытого овального окна, обычно при фибрилляции предсердий.

ТЭЛА (часто бессимптомную) обнаруживают при перфузионной сцинтиграфии легких у 50% пациентов с ТГВ нижних конечностей. В свою очередь ТГВ инструментально выявляют в 70% случаев ТЭЛА. В связи с этим, как упоминалось выше, для обозначения обоих состояний применяют единый термин ВТЭ [1].

Факторы риска ТЭЛА

Вероятность ТГВ повышается при наличии факторов классической триады Вирхова: повреждения венозного эндотелия (чаще в результате воспаления – флебита), замедления венозного кровотока, гиперкоагуляции. Состояния, сопровождающиеся повышенным риском ТГВ и ТЭЛА, перечислены в табл. 1 [1, 3, 4]. Отметим, что наличие сочетания факторов риска повышает категорию риска пациента. Например, злокачественная опухоль и химиотерапия по отдельности являются факторами среднего риска, но их сочетание приводит к высокому риску ВТЭ.

Наследственная предрасположенность к венозному тромбозу, в том числе ТЭЛА, может быть обусловлена целым рядом различных состояний и объединяется понятием тромбофилии. Среди основных причин тромбофилии выделяют следующие:

  • мутация G1691А гена фактора V (Лейденская) – резистентность к активированному протеину С;
  • мутация G20210А гена протромбина (фактора II);
  • мутация с667Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы;
  • дефицит протеина С;
  • дефицит протеина S;
  • дефицит антитромбина III;
  • дисфибриногенемия;
  • гипергомоцистеинемия;
  • повышение уровня факторов VIII, IX, XI.

Приблизительно у 20% пациентов ТЭЛА развивается в отсутствие факторов риска.

Краткие сведения о диагностике

Обычная последовательность диагностических действий при подозрении на ТЭЛА представлена в табл. 2.

Из клинических признаков наиболее постоянно при ТЭЛА наблюдаются одышка, тахипноэ и тахикардия. При массивной ТЭЛА могут выявляться физикальные признаки острой перегрузки правого желудочка – растяжение яремных вен, шум трикуспидальной регургитации, правожелудочковый ритм галопа. Однако большинство жалоб и объективных симптомов недостаточно чувствительны и малоспецифичны [5].

Для оценки клинической вероятности ТЭЛА предложено несколько количественных систем, в том числе пересмотренный Женевский алгоритм и алгоритм P.S. Wells [1].

ЭКГ- и рентгенологические признаки ТЭЛА представлены в табл. 3 [1, 5] и на рис. 1. Они характеризуются низкой чувствительностью ( 500 мкг/л) при наличии свежего тромба. Повышение D-димера неспецифично: оно также наблюдается при инфаркте миокарда, опухолях, инфекциях, травмах, расслаивающей аневризме аорты. Оценка D-димера является исследованием первого ряда при подозрении на ТЭЛА у гемодинамически стабильного пациента [1, 3, 7, 8].

Читайте также:  Дифтерия передается через

Эхокардиография играет ключевую роль в экспресс-диагностике ТЭЛА, в первую очередь у пациентов с нестабильной гемодинамикой (артериальная гипотония, шок). С помощью эхокардиографии проводят дифференциальную диагностику с рядом состояний, сопровождающихся схожей клинической картиной: острым инфарктом миокарда, острой клапанной недостаточностью (или тромбозом протеза клапана), тампонадой перикарда, расслаивающей аневризмой аорты.

Косвенным признаком ТЭЛА, выявляемым при эхокардиографии, является перегрузка правых камер. При наличии гемодинамически значимой ТЭЛА выявляют ее косвенный признак – перегрузку правого желудочка давлением.

При косвенной диагностике ТЭЛА во время эхокардиографии оценивают следующие признаки перегрузки правого желудочка объемом и давлением [1, 9]:

  • дилатация полости правого желудочка;
  • D-образная форма левого желудочка по короткой оси;
  • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;
  • высокоскоростная трикуспидальная регургитация;
  • признак Макконнелла: гипокинезия свободной стенки при нормальной сократимости верхушки правого желудочка.

При острой ТЭЛА часто не нарушается спадение нижней полой вены на вдохе, так как давление в правом предсердии может быть нормальным. Этот признак более типичен для хронической рецидивирующей ТЭЛА и может наблюдаться при ряде других заболеваний (перикардит, трикуспидальный стеноз и пр.).

Помимо косвенных признаков острой перегрузки правого желудочка, эхокардиография позволяет непосредственно выявить тромбы в правых камерах, стволе и главных ветвях легочной артерии, особенно часто у гемодинамически нестабильных пациентов, и прямо подтвердить диагноз (рис. 2, 3). Выявление тромбоэмболов в правых камерах или легочной артерии («в ходу») является индикатором массивной ТЭЛА; смертность среди этих пациентов составляет 30% в течение 24 ч. Данная эхокардиографическая находка служит основанием для лечения по алгоритму ТЭЛА с высоким риском (см. ниже). Следует отметить, что наличие у таких пациентов открытого овального окна (рис. 3) служит противопоказанием к тромболизису из-за риска парадоксальной эмболии.

Используются три основные методики специализированной инструментальной диагностики ТЭЛА: вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, рентгеноконтрастная пульмонография, компьютерная ангиография системы легочной артерии (предпочтительно мультиспиральная) [10–12]. Все методики обладают высокой чувствительностью, наибольшая – около 98% – у мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТ) с контрастированием, которая считается методикой выбора (рис. 4). Специфичность пульмонографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких при низкой клинической вероятности ТЭЛА относительно невысока (вероятны ложноположительные результаты). Методики оптимальны для диагностики ТЭЛА у стабилизированного пациента, однако общими их недостатками являются техническая сложность, большое время исследования и интерпретации результатов, необходимость транспортировки пациента из палаты интенсивной терапии. По этим причинам у наиболее тяжелых гемодинамически нестабильных пациентов с ТЭЛА их применение ограничено.

Оценка тяжести ТЭЛА и выбор тактики лечения

Согласно классификации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) (2008), выделяют ТЭЛА с низким, промежуточным и высоким риском. В клинической практике часто применяют классификацию, связанную с калибром пораженных артерий легочного русла: ТЭЛА мелких ветвей ( 50% легочного русла) ТЭЛА, что, как правило, совпадает с соответствующими уровнями риска. Для оценки уровня риска ТЭЛА используют клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда [1, 13, 14] (табл. 4).

Уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-концевого фрагмента его предшественника (NT-proBNP) повышается при ТЭЛА в связи с растяжением правого желудочка.

Степень этого повышения пропорциональна тяжести состояния, но повышение этого маркера неспецифично (наблюдается при гипертрофии левого желудочка, тахиаритмиях, ишемии миокарда, сепсисе и пр.). Отсутствие значимого повышения (то есть B-NP 2,0 [4].

Одновременно в отсутствие противопоказаний (табл. 6) начинают процедуру тромболизиса, которая приводит к клиническому и/или эхокардиографическому улучшению у 92% пациентов.

Существуют разные режимы введения фибринолитиков (табл. 7): более быстрое введение эффективнее, но сопровождается повышением риска кровотечения (средний риск кровотечения составляет 12%) [1]. Введение тромболитика через катетер в легочную артерию не имеет преимуществ перед внутривенным введением. Согласно современным Рекомендациям по антитромботической терапии ВТЭ [4], введение тромболитика должно быть завершено в течение 2 ч. Соответственно, при использовании стрептокиназы или урокиназы следует прибегнуть к ускоренным схемам.

Временное «окно» для проведения тромболизиса при ТЭЛА значительно больше, чем при инфаркте миокарда: оптимальные сроки – до 48 ч, а целесообразность тромболизиса сохраняется до 5 суток от развития заболевания. Результаты применения указанных в табл. 7 препаратов при ТЭЛА сопоставимы.

При ТЭЛА высокого риска и абсолютных противопоказаниях к тромболизису, при неудаче тромболизиса (гипотензия без эффекта от терапии > 1 ч), шоке и риске смерти до наступления эффекта тромболитической терапии рекомендуют чрескожную катетерную или хирургическую эмболэктомию [1, 9]. Катетерное вмешательство эффективно только при поражении наиболее крупных сосудов системы легочной артерии – ствола, главных или долевых ветвей. Оно является методом выбора при неудаче или неэффективности тромболизиса.

Читайте также:  Город красоты спортивная метро

Лечение ТЭЛА невысокого риска [1, 4]

Основой терапии является антикоагуляция. Точки приложения антикоагулянтов, используемых в современной терапии ТЭЛА, приводятся на рис. 5. Антагонисты витамина K (варфарин), не указанные на схеме, влияют на синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), то есть действуют «выше» всех остальных препаратов в каскаде коагуляции.

Препараты выбора – низкомолекулярные гепарины (НМГ) или фондапаринукс. Согласно рекомендациям ESC, эноксапарин вводится в дозировке 1 мг/кг дважды в сутки, фондапаринукс – 7,5 мг (при весе 50–100 кг) или 10 мг (при весе > 100 кг) один раз в сутки.

НФГ используется при тяжелой хронической почечной недостаточности (клиренс креатинина ® (ривароксабан) был одобрен для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА в августе 2013 г. В исследование EINSTEIN–PE [18] было включено 4833 пациентов с симптомной, подтвержденной инструментально ТЭЛА в сочетании с ТГВ или без него. Критериями исключения были: ТЭЛА высокого риска (показан фибринолиз), тромбэктомия, имплантация кава-фильтра, клиренс креатинина

Применение двухэнергетической компьютерно-томографической ангиопульмонографии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до и после тромбэндартерэктомии из легочной артерии

Цель. Определение вклада двухэнергетической компьютерно-томографической ангиопульмонографии в диагностический алгоритм у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) и ее роли в оценке послеоперационной динамики. Материал и методы. КТ-ангиопульмонография проводилась на 64-спиральном томографе Discovery HD 750 (GE Healthcare), с применением режима двухэнергетического сканирования (140 и 80 кВ). Представлены результаты обследования 12 пациентов с ХТЭЛГ. Результаты. У всех пациентов были выявлены типичные КТ-признаки ХТЭЛГ: дефекты контрастирования легочных артерий, расширение и извитость легочных артерий, признаки перегрузки правых отделов сердца: дилатация и/или гипертрофия правого желудочка, расширение бронхиальных артерий, обеднение периферического сосудистого рисунка, мозаичная перфузия легких, клиновидные дефекты перфузии на йодных картах. Зоны мозаичной перфузии легких также выявлялись у всех пациентов. При использовании двухэнергетической КТ с построением йодных перфузионных карт дефекты перфузии визуализировались более четко. При анализе перфузионных карт у 6 прооперированных пациентов отмечалось уменьшение дефицита перфузии на 20-50%. Заключение. В рамках одного исследования у пациентов с ХТЭЛГ может быть получена информация о сосудистом русле и о перфузии легких, что важно для планирования оперативного лечения. Построение йодных карт перфузии легких позволяет оценить восстановление перфузии после операции тромбэндартерэктомии. Хроническая тромбоэмболи-ческая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) вызывается хронической обструкцией ветвей ЛА после однократной или повторной эмболии тромбами с последующей их организацией.Ранее ХТЭЛГ считалась редкой патологией (0,1-0,5%), но в настоящее время благодаря развитию современных методов визуализации её диагностируют все чаще -в 0,5-8,8% случаев после эпизода острой тромбоэмболии легочной артерии . Тромбэндартерэктомия из легочной артерии — эффективный метод хирургического лечения пациентов с ХТЭЛГ, устойчивой к медикаментозной терапии , в настоящее время считается методом выбора в лечении этого заболевания .Если лечение пациентов с ХТЭЛГ не проведено своевременно, то развивается правожелудочковая недостаточность и наступает преждевременная смерть, хотя в целом это происходит медленнее, чем при первичной легочной гипертензии.Однако требуется тщательный отбор пациентов, для которых данное вмешательство будет наиболее эффективным и безопасным. Компьютерно-томо-графическая ангиография (КТА) позволяет оценить возможность радикального оперативного вмешательства и во многих случаях способна заменить традиционную инвазивную ангиопульмонографию. С помощью этого метода можно получить качественные изображения артериального русла легких вплоть до субсегментарных артерий, визуализировать стенку сосудов и тромбо-тические массы, оценить изменения в паренхиме легких, размеры камер сердца и толщину миокарда. Воспроизводимость данных КТА оказалась выше, чем ангио-пульмонографии и вентиляцион-но-перфузионной сцинтиграфии. Более того, в многоцентровых исследованиях было показано, что информативность КТА в диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выше, чем у сцинтиграфии легких. При использовании двухэнергетической компьютерной томографии кроме оценки состояния сосудистого русла легких возможно также оценить перфузию легких, что может быть показательно и при постоперационном контрольном исследовании . У пациентов с ХТЭЛГ возможности двухэнергетической муль-тиспиральной КТ в диагностике, определении показаний к хирургическому лечению и оценке результатов оперативного вмешательства требуют уточнения и дальнейших исследований . Целью данной работы было определение вклада двухэнергетической КТ-ангиопульмонографии в диагностический алгоритм у пациентов с ХТЭЛГ и ее роли в оценке послеоперационной динамики.

Издание: Вестник рентгенологии и радиологии
Год издания: 2013
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2013.-N 2.-С.27-31. Библ. 16 назв.
Просмотров: 300

В последнее время все чаще появляется информация о более современных и достоверных методах диагностики. Одним из них является МСКТ. Многие, получая направление от специалиста на мультиспиральную компьютерную томографию, недостаточно осведомлены об этой процедуре. О том, что такое МСКТ, преимуществах перед другими способами диагностики и показаниях к ее проведению мы расскажем в данной статье.

Читайте также:  Джес при аденомиозе

По сути, мультиспиральная компьютерная томография представляет собой усовершенствованную компьютерную томографию. Но, при проведении МСКТ, можно сделать порядка 160-320 снимков за один подход. В результате доктора получают возможность максимально точно отследить даже самые минимальные патологические отклонения в организме.

Основной принцип работы такого обследования заключается в том, что органы и ткани, из-за различия в плотности, поглощают лучи рентгена по-разному, соответственно, они дают разные сигналы. Сканируется исследуемая область послойно, то есть получаются снимки ее срезов. На современном аппарате диагностика занимает всего несколько минут. Расшифровку результатов выполняют специалисты.

Что лучше – КТ или МСКТ?

В наше время МСКТ – это, пожалуй, самый современный и наиболее эффективный способ диагностирования. Если сравнивать МСКТ с КТ, то это самая быстрая процедура по количеству затраченного времени, дающая при этом точные результаты.

Преимущества МСКТ в сравнении с КТ:

  • Снижение дозы рентгеновского облучения, как следствие – снижение лучевой нагрузки на пациента и повышение безопасности методики;
  • Сканирование выполняется существенно быстрее, в итоге – уменьшение количества времени, затраченного на исследование;
  • Полученная информация точнее и больше по объему, в результате – повышение точности визуализации и качества изображения;
  • Большая зона анатомического покрытия, по факту – больше информации при постановке диагноза.

МСКТ можно применять при:

  • Травмах костей (любой локализации);
  • Геморрагическом инсульте, отеке мозга, внутричерепном кровотечении, гематомах;
  • Патологиях внутренних органов (грудная клетка, брюшная полость, забрюшинное пространство и др.);
  • Диагностике сердечно-сосудистых нарушений (сосуды головного мозга, сердце, коронарные артерии, магистральные сосуды, пульмонография, сосуды верхних и нижних конечностей);
  • Патологи опорно-двигательной системы (позвоночник, суставы);
  • Онкопоиске (определение локализации опухоли в органе при подозрении на ее наличие) и диагностика мелких очаговых новообразований размером до 1 мм;
  • Контроле противоопухолевой терапии;
  • Уточнении патологии, выявленной на МРТ и УЗИ;
  • При наличии противопоказаний к проведению МРТ.

В чем отличие МСКТ от МРТ?

Выбирая между МСКТ или МРТ, необходимо понимать, что принципы работы у этих методик разные. Мультиспиральная КТ основывается на рентгенологическом методе, а МРТ – на работе сильного магнитного поля.

Преимущество МРТ — снимки выполняются также по срезам, но еще и в разных плоскостях.

Но! МРТ противопоказана пациентам с установленными кардиостимуляторами, металлическими имплантатами, ферромагнитными элементами.

Преимущество СККТ — Мультиспиральная томография в этих случаях может проводиться без ограничений.

МРТ предпочтительнее в исследовании мягких тканей, а мультиспиральная КТ – костных структур и плотных тканей.

Важно! Методы МРТ и МСКТ являются взаимодополняемыми (!) и их грамотное сочетание дает максимальную точность диагностики.

Обе процедуры – МРТ и МСКТ – можно пройти в Клинике Эксперт Ростов на Красноармейской, 262.

Записаться на обследование можно по телефону: (863) 333-03-93.

Применяется ли контрастирование при МСКТ?

Контрастирование применяется, но решение о том, необходимо ли оно, принимает врач.

Использование контраста позволяет лучше детализировать изображение, так как на снимках окрашенные контрастом зоны выделяются цветом. В качестве контраста используется специальный раствор йода. Процедура контрастирования противопоказана людям с аллергией на йод, людям с тяжелой формой бронхиальной астмы; тяжелой почечной и/или печеночной недостаточностью.

Как подготовиться к процедуре?

В большинстве случаев подготовка к МСКТ не нужна, но исследование некоторых органов все-таки в ней нуждается.

Перед процедурой МСКТ следует учесть ряд рекомендаций: на процедуру лучше приходить в свободной одежде, которая не стесняет движения. Заблаговременно необходимо снять зубные протезы, слуховой аппарат, очки, украшения, извлечь из карманов металлические предметы. Если у пациента есть аллергия на определенные вещества или он принимает какие-то препараты, об этом необходимо сообщить врачу. Более точную информацию о подготовке к исследованию можно узнать при записи.

Сколько времени занимает исследование?

В зависимости от конкретного случая время проведения исследования варьируется от 10 до 30 минут.

При проведении процедуры пациент получает определенную дозу рентгеновского облучения, но в современных аппаратах она минимизирована. Кроме того, несмотря на то, что обследование продолжается несколько минут, непосредственно воздействие рентгеновских лучей длится намного меньше. Никакого негативного воздействия на организм пациента не оказывается.

Компьютерную томографию можно пройти в Клинике Эксперт Ростов на Красноармейской, 262.

Записаться на обследование можно по телефону: (863) 333-03-93.

Лицензия: ЛО-61-01-006908. Все медицинские услуги и процедуры имеют противопоказания, необходима консультация специалиста.

Ссылка на основную публикацию
Психология психической активности
ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Большая энциклопедия по психиатрии. Жмуров В.А. Психическая активность интенсивность протекания психических процессов, колеблющаяся со временем, меняющаяся с возрастом,...
Прыщики на слизистой влагалища
Кожа в интимных местах, а именно - в лобковой и ягодичной областях, слизистая оболочка наружных гениталий богато снабжены секретирующими жир...
Прыщики на сосочках у женщин
ааа ужас какой-то , у меня на этих местах были прыщики и есть, я их пыталась выдавить, а теперь вместо...
Психология пьянства
ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ ПРИГЛАШАЕМ ВАС ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ!  231-22-80; 231-22-87; 993-22-48. Типичность сознания людей, испытывающих алкогольную зависимость, породило...
Adblock detector