Рак пищевода этиология

Рак пищевода этиология

  • УЗИ органов брюшной полости. Исследование проводится с целью выявления отдаленных метастазов.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Наиболее информативный тест для определения глубины проникновения опухоли, и наличия метастазов.
  • Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Исследование помогает исключить наличие метастазов в легкие и печень, а также полезна для выявления пенетрации в близлежащие органы.

  • Лапароскопия и торакоскопия. Исследования помогают выявить метастазы в региональные лимфоузлы с точностью до 92%.
  • Позитронноэмиссионная томография. Исследование позволяет выявить патологические очаги с повышенным метаболизмом.
  • Гистологическое исследование с целью верификации гистологического строения опухоли.

    Лечение

    Способ лечения рака пищевода выбирается в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации опухоли, а также пожеланий пациента (многие предпочитают более радикальные методы терапии).

    • Общие принципы терапии рака пищевода
      • У пациентов со стадией 0, I, или IIа, наблюдаются хорошие результаты при хирургической резекции. Химио и радиотерапия не дают значительных улучшений.
      • При стадиях IIb и III, показатели выживаемости при использовании только хирургического лечения значительно ухудшаются. Выживаемость повышается при применении предоперационной радиационной и химиотерапии для снижения объёма опухоли. У пациентов, которым нельзя проводить хирургическое лечение, комбинация радио- и химиотерапии дает небольшое улучшение. Применение радиотерапии и химиотерапии по отдельности не дают ощутимого эффекта.
      • Пациентам c IV стадией патологического процесса проводят только паллиативную терапию.
    • Методы лечения рака пищевода
      • Хирургическое лечение

        Операбельных больных не более 30-35%.

        Обычно производится субтотальная эзофагоэктомия и формирование искусственного пищевода.

        • Показания к хирургическому лечению
          • Возраст менее 70 лет.
          • Отсутствие данных за метастазирование.

          Таких больных обычно менее 1/3 от всех диагностированных случаев рака пищевода. Операционная летальность 10%.

        • Противопоказания к проведению хирургического лечения
          • Метастазы в лимфатические узлы – N2 (чревные, шейные или надключичные) или паренхиматозные органы (печень, легкие).
          • Пенетрация в прилежащие органы (возвратный гортанный нерв, трахеобронхиальное дерево, аорта, перикард).
          • Тяжелые сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания), которые могут создать угрозу жизни в ходе операции.
          • Перед операцию тщательно оценивают функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. ОФВ1 менее 1,2 л и фракция выброса левого желудочка менее 40% являются относительными противопоказаниями к операции.
        • Эзофагоэктомия

          Резекция пищевода (эзофагоэктомия) – основной метод лечения рака пищевода. В настоящее время применяется только в качестве радикального метода лечения и не применяется в качестве паллиативного метода, так как для лечения дисфагии существует множество других методов.

          Эзофагоэктомия может проводиться закрытым способом с помощью доступа через отверстие пищевода при брюшном или грудном разрезе (трансхиатальная эзофагоэктомия- ТХЭ)) или через брюшной или правый грудной доступ (трансторакальная эзофаготомия — ТТЭ)).

          Основное преимущество ТХЭ – это отсутствие разрезов грудной клетки, которые обычно удлиняют восстановительный период и ухудшают состояние пациентов с ослабленной функцией органов дыхания.

          После удаления пищевода, непрерывность желудочно-кишечного тракта обеспечивается с помощью тканей желудка.

          Некоторые авторы считают, что ценность ТХЭ как онкологической операции довольно низка, поскольку часть операции проводится в отсутствии прямого наблюдения и при этом удаляется меньше лимфатических узлов, чем при ТТЭ. Тем не менее, множество ретроспективных и два проспективных исследования показали отсутствие отличий в выживаемости пациентов в зависимости от типа проводящейся операции. На выживаемость сильно влияет стадия и время проведения операции.

            Методика проведения трансторакальной эзофаготомии (ТТЭ).

          Положение пациента: лежа на спине на операционном столе. Вводятся артериальный катетер, центральный венозный катетер, катетер Фолли и двухпросветная эндотрахеальная трубка. Предоперационно вводятся антибиотики. Делается верхний срединный разрез. После обследования брюшной полости на предмет метастазов (если обнаруживаются метастазы, операцию дальше не продолжают), желудок мобилизуется. Правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерия сохраняются, в то время как короткие желудочные артерии и левая желудочная артерия. Затем гастроэзофагальное соединение мобилизуется, пищеводное отверстие увеличивается. Проводится пилоромиотомия, ставится еюностома для обеспечения питания больного в послеоперационном периоде. После зашивания абдоминального доступа, пациент перемещается в положение лежа на левом боку, и проводится заднебоковой разрез в 5-ом межреберье. Выделяется непарная вена для обеспечения полной мобилизации пищевода. Желудок проводится в полость грудной клетки и иссекается на протяжении 5 см ниже гастроэзофагального соединения. Создается анастомоз между пищеводом и желудком. Затем разрез грудной клетки зашивается.

          Методика проведения трансхиатальной эзафаготомии (ТХЭ).

          Предоперационная подготовка аналогична таковой при ТТЭ, за исключением того, что вместо двухпросветной устанавливается однопросветная эндотрахеальная трубка. В качестве операционного поля готовится шея. Абдоминальная часть операции, такая же как и при ТТЭ. Затем на левой стороне шеи делается разрез длиной 6 см . Внутренняя яремная вена и каротидная артерия отводятся латерально, пищевод отделяется кзади от трахеи. Для предупреждения повреждения левого возвратного гортанного нерва, при ретракции трахеи не применяются механические ретракторы. Затем, после резекции проксимального отдела желудка и грудной части пищевода, оставшаяся часть желудка проводится через заднее средостение до уровня сохраненного пищевода. Формируется анастомоз с выведением дренажной трубки на поверхность шеи. Разрезы закрываются.

          Преимущества малоинвазивных методик.

          Применение лапароскопических и торакоскопических методик, революционизировало лечение доброкачественных заболеваний пищевода, таких как ахалазия, и гастроэзофагальную рефлюксную болезнь. По сравнению с открытой хирургией, время нахождения в стационаре меньше, и время послеоперационного восстановления выше. В ближайшем будущем эти методики будут играть большую роль в лечении рака пищевод, что позволит снизить количество осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

        • Постоперационное ведение пациентов
          • Средняя длительность постоперационного нахождения в госпитале 9-14 дней.
          • Ночь после операции пациенты обычно проводят в палате интенсивной терапии.
          • Пациенты должны быть экстубированы сразу же после операции, но искусственная вентиляция легких проводится немедленно, если возникают какие-либо отклонения со стороны дыхательной системы. Осложнения со стороны дыхательной (например, ателектазы, плевральный выпот, пневмония) и сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца) систем обычно развиваются в первые дни послеоперационного периода.
          • Пациенты переводятся из палаты интенсивной терапии в хирургическое отделение в том случае, если основные показатели деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в норме.
          • Питание посредством еюностомы начинается в 1-ый день после операции. Подробнее: Лечебное питание больных после операций на пищеводе .
          • На 6-ой день после операции проводится исследование с целью проверки состоятельности швов.
          • Если нарушений нет, пациент получается пероральное питание.
          • Если наблюдается несостоятельность швов, то дренажные трубки оставляются на месте, и питание осуществляется при помощи еюностомы до тех пор, пока швы не закроются полностью.
        • Постоперационные осложнения

          Осложнения возникают у приблизительно 40% пациентов.

          • Осложнения со стороны дыхательной системы (15-20%) включают в себя ателектаз, плевральный выпот и пневмонию.
          • Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (15-20%) включают в себя сердечные аритмии и инфаркт миокарда.
          • Септические осложнения (10%) включают раневую инфекцию, недостаточность анастомозов, и пневмонию.
          • При формировании стриктуры анастомоза может потребоваться дилатация (в 20% случаев).
          • Показатели смертности зависят от функционального состояния пациента, а также опытности оперирующего хирурга и хирургической бригады. Показателем хорошего уровня проведения операций эзофаготомии при раке пищевода является интраоперационная смертность менее 5%. За редкими исключениями, такой уровень достигается только в крупных хирургических центрах.
          • В результате недостаточности швов может развиться подтекание в грудную полость, что может привести к развитию сепсиса и смерти.
        • Дальнейшее амбулаторное ведение пациентов

          Пациенты осматриваются хирургом через 2 и через 4 недели после операции и впоследствии каждые 6 месяцев онкологом.

          Большинство пациентов возвращаются к своему обычно уровню активности в течение 2 месяцев.

          Пациенты проходят скрининговое обследование с помощью эндоскопии и компьютерной томографии шеи, грудной клетки и брюшной полости с интервалом в 6 месяцев в течение 3 лет, и затем ежегодно.

        Паллиативное хирургическое лечение

        Паллиативное лечение направлено на снижении степени обструкции пищевода для обеспечения возможности орального приема пищи. Проявления обструкции пищевода могут быть довольно значительными, сопровождаться повышенным слюноотделением и возвратной аспирацией.

        Применяется мануальная дилатационная терапия (бужирование), установка зонда, радиационная терапия, лазерная фотокоагуляция и фотодинамическая терапия. В некоторых случаях требуется установка еюностомы. Облегчение после дилатации пищевода длится обычно не более нескольких дней. Для сохранения проходимости пищевода более эффективны гибкие сетчатые металлические стенты. Некоторые модели с пластиковым покрытием применяются для закрытия трахеопищеводных фистул, а на некоторых модификациях конструкцией предусмотрен клапан для предупреждения рефлюкса в случае, если стент устанавливается около нижнего пищеводного сфинктера.

        Эндоскопическая лазерная терапия может применяться для паллиативного лечения дисфагии. При этом прожигается канал в ткани опухоли с целью восстановления проходимости. Может повторяться в случае необходимости.

        При проведении фотодинамической терапии применяется Фотофрин II , Porfimer Sodium или Эфир дигематопорфирина (DHE), которые абсорбируются тканями и действуют как фотосенсибилизатор. Когда лазерный луч направляется на опухоль, это вещество высвобождает кислородные радикалы, разрушающие опухолевые клетки. Пациенты, которым проводится фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в течение 6 недель после лечения, так как кожа сенсибилизирована к солнечным лучам.

        При распространенном раке рентгенотерапия не эффективна, при локализованном – способна уменьшить дисфагию. Однако данный метод лечения характеризуется большим числом побочных эффектов и применяется редко.

      Нехирургические методы лечения

      Нехирургические методы лечения обычно применяются у пациентов с карциномой пищевода, у которых имеются противопоказания к хирургическому лечению.

      Цель терапии – это уменьшение проявлений дисфагии и восстановление возможности питаться.

      Нельзя назвать какой-либо один самый лучший метод паллиативной терапии, подходящий в любой ситуации. У большинства пациентов необходимо применять несколько паллиативных методов для поддержания проходимости просвета пищевода (см. паллиативное лечение). Наиболее подходящий метод паллиативной терапии должен подбираться для каждого пациента индивидуально, в зависимости от характеристик опухоли, предпочтений пациента, и индивидуальных особенностей, выявляемых врачом.

        Химиотерапия

      Химиотерапия как самостоятельный метод терапии применяется ограниченно. Только у небольшого числа пациентов достигается небольшое и кратковременное улучшение. Каких-либо выраженных предпочтений в отношении препаратов для химиотерапии не выявлено.

      Наиболее часто применяются цисплатин (Бластолем, Платидиам, Платинол, Цитоплатин), фторурацил (Флурокс, 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), митомицин (Веро-Митомицин, митомицин С, Митомицин-С Киова), доксорубицин (Адрибластин быстрорастворимый, Доксолем, Доксорубифер, Доксорубицин –Тева, Келикс, Растоцин), блеомицин (Бленамакс, Блеомицетина гидрохлорид, Блеоцин), метотрексат ( Веро-Метотрексат , Метотрексат- Эбеве ).

      Радиационная и другие виды терапии

      Радиационная терапия эффективна в устранении дисфагии приблизительно у 50% пациентов.

      У пациентов на поздних стадиях заболевания хорошие результаты дает применение комбинации химиотерапии и радиационной терапии.

      Лазерная терапия помогает достичь улучшения дисфагии у 70% пациентов. Для поддержания просвета необходимо повторять курсы лечения.

      Интубация с помощью гибкого металлического стента, который вводится эндоскопически, под флюрографическим контролем. Это метод позволяет поддерживать просвет пищевода в открытом состоянии и особенно полезен при наличии трахеопищеводных фистул.

      Фотодинамическая терапия — весьма перспективный нехирургический метод терапии. Назначаются фотосенсибилизирующие препараты, которые избирательно адсорбируются злокачественно измененными тканями. Затем область подвергается прямому световому воздействию, происходит распад фотосенсибилизатора на свободные радикалы, непосредственно повреждающие ткань опухоли. Побочные эффекты фотодинамической терапии – это формирование стриктур пищевода у 34% пациентов.

      Этот вид патологии встречается достаточно часто — в 80 % случаев от общего числа заболеваний пищевода.

      Проявления включают прогрессирующую дисфагию, похудание. Отдаленный прогноз неблагоприятный; исключение составляют пациенты с местным распространением опухоли.

      В США рак пищевода составляет порядка 17 500 случаев в год, смертность — 15 000 случаев в год.

      Причины рака пищевода

      Воздействие на слизистую оболочку агрессивных факторов (горячей, холодной, грубой, острой пищи), хроническое злоупотребление крепкими спиртными напитками, курение вызывают вначале хроническое воспаление. Так, хронический эзофагит является фоновым заболеванием, нередко приводящим к развитию опухоли. К предраковым заболеваниям относятся и некоторые другие хронические заболевания пищевода: пищевод Баррета, руб-цовые стриктуры пищевода, возникшие как осложнение ожогов; дивертикулы и полипы пищевода, рефлюкс-эзофагиты.

      Плоскоклеточный рак. В США ежегодно регистрируется примерно 80 000 новых случаев развития этой опухоли. Заболеваемость выше в некоторых районах Азии и в Южной Африке.

      Ведущие факторы риска — употребление алкоголя и табака. Другие факторы — наличие ахалазии, инфекция вирусом папилломы человека, проведение склеротерапии. Генетическая основа остается неопределенной, однако у 50% пациентов с кератодермией (гиперкератозом ладоней и подошв) — заболевания с аутосомным доминантным типом наследования — рак пищевода развивается к 45 годам, у 95% — к 55 годам.

      Аденокарцинома. Распространенность этой опухоли растет. У лиц европеоидной расы она встречается в 4 раза чаще, чем у афроамериканцев. Курение рассматривается как важный фактор риска, тогда как употребление алкоголя — нет.

      В большинстве случаев аденокарциномы развиваются на фоне пищевода Баррета, осложняющего хроническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита. Ожирение повышает риск развития аденокарциномы пищевода в 16 раз, вероятно, из-за того, что оно предрасполагает к патологическому рефлюксу. При пищеводе Баррета, когда заживление эзофагита идет в условиях постоянного воздействия соляной кислоты желудка, происходит замещение нормального для дистальной части пищевода плоского эпителия метаплазированным по кишечному типу цилиндрическим железистым эпителием с щеточной каемкой и бокаловидными клетками.

      Другие злокачественные опухоли. К менее распространенным опухолям относятся веретеноклеточный рак (низкодифференцированный вариант плоскоклеточного рака), бородавчатый рак (высокодифференцированный вариант плоскоклеточного рака), псевдосаркома, мукоэпидермоидная карцинома, железисто-плоскоклеточная карцинома, цилиндрома (железисто-кистозная карцинома), хориокарцинома, карциноид и первичная злокачественная меланома.

      Метастазы рака другой локализации составляют 3% случаев злокачественных опухолей пищевода. Чаще это метастазы меланомы и рака молочной железы, кроме того, в пищевод метастазируют опухоли головы и шеи, легкого, желудка, печени, почки, предстательной железы, яичка, костной ткани. Метастазы этих опухолей обычно распространяются в соединительнотканной строме, окружающей пищевод, тогда как первичный рак пищевода начинает расти из слизистой оболочки или подслизистой основы.

      Патогенез рака пищевода

      К предраковым состояниям относятся всевозможные хронические заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в тканях страдающих органов. В данном случае образуются участки метаплазии и пролиферации клеток ткани, из которых впоследствии может образоваться очаг опухолевого роста. К предраковым условиям относится дисплазия, возникающая в условиях дисрегенерации ткани и проявляющаяся недостаточной дифференцировкой стволовых клеток ткани, а также дискоординацией между процессами пролиферации клеток и их созревания.

      Прединвазивный рак представляет собой развитие опухолевого процесса в пределах эпителиального слоя. Это бессосудистая стадия развития злокачественного образования. Жизнедеятельность таких клеток служит пока лишь их выживанию в условиях устанавливающегося равновесия между их размножением (пролиферацией) и гибелью. Длительность этой стадии может достигать 10 лет и более.

      Ранний инваэивный рак представляет собой локализованное злокачественное эпителиальное новообразование, которое проросло базальную мембрану на глубину до 3 мм. На этом этапе опухоль еще не пронизывается сосудами. С момента, когда произошел ангиогенез, т. е. в опухоли образовались сосуды, она становится способной к метастазированию. Помимо способности к метастазированию, в данных условиях опухоль начинает получать через кровь все необходимые питательные вещества и кислород, и соответственно это ускоряет ее рост. Пока не произошло ангиогенеза, опухолевые клетки получают ограниченное питание посредством диффузии из окружающей ткани. Опухолевые клетки неплохо приспособлены к жизнедеятельности в анаэробных условиях — при нехватке или отсутствии кислорода. Переход из одной стадии в другую, вероятность развития из нормальной дисплазии злокачественной опухоли во многом зависят от иммунного статуса организма.

      Для злокачественных новообразований характерны следующие признаки: атипия клеток, их автономный S рост, клетки приобретают свойство иммортальности (бессмертия) за счет способности безудержно делиться.

      Стадии рака пищевода

      Стадия Опухоль (максимальное распространение) Метастазы в регионарные лимфатические узлы Отдаленные метастазы
      Tis N0 M0
      I T1 N0 M0
      II T2 или T3 N0 M0
      III T3 или T4 N1 M0
      IV Любое значение T Любое значение N M1
      • Tis — карцинома in situ; Т1 — распространение в пределах собственной пластинки слизистой или подслизистого слоя; Т2 — прорастание в мышечную оболочку; Т3 — прорастание адвентиции; Т4 — распространение в прилежащие структуры.
      • N0 — отсутствуют; N1 — имеются.
      • М0 — отсутствуют; M1 — имеются.

      Симптомы и признаки рака пищевода

      На первой стадии заболевания рак in situ патогномоничных признаков не имеет. Наиболее распространенный симптом — это дисфагия, т. е. нарушение глотания, неприятные ощущения при этом: чувство распирания, кома в горле при проглатывании пищи, спазм при глотании, боль за грудиной. Причем этот симптом имеет характерную динамику: вначале нарушено проглатывание твердой пищи, затем — и жидкой, а когда опухоль начинает распадаться, глотание несколько восстанавливается. Не менее часто встречаются такие симптомы, как отрыжка воздухом, а иногда и съеденной пищей, повышенное слюноотделение.

      Пищеводная рвота — это поздний симптом заболевания, когда пища скапливается в пищеводе в результате разрастания опухоли и нарушается пассаж пищи. Больные жалуются на распирающие боли в пищеводе после приема пищи и обратное ее поступление в полость рта, иногда на икоту.

      Рак пищевода чаще метастазирует в шейные лимфатические узлы, узлы средостения, надключичные — на них нужно обращать внимание при пальпации. На поздних стадиях метастазы наблюдаются в легких, печени, а также в костной системе.

      На ранних стадиях рак пищевода, как правило, протекает бессимптомно. Когда диаметр просвет сокращается до 75 лет могут плохо переносить обширные операции, особенно при наличии фоновой патологии сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Общая операционная летальность составляет около 5%.

      К осложнения хирургичесих вмешательств относятся несостоятельность анастомоза, образование фистул и стриктур; желчный желудочно-пищеводный рефлюкс; демпинг-синдром. Жгучая боль в грудной клетке вследствие рефлюкса желчи после дистальной эзофагэктомии может доставлять даже больший дискомфорт, чем предшествующая дисфагия, и в ряде случаев служит показанием к последующему проведению еюностомии Roux-en-Y для отведения желчи. Сегмент тонкой или толстой кишки, замещающий пищевод, в грудной клетке получает недостаточное кровоснабжение; есть угроза его перекрута, ишемии и гангрены.

      Наружная (внешняя) лучевая терапия. Для лечения пациентов, которым невозможно провести радикальное хирургическое лечение, в т.ч. на поздних стадиях, как правило, применяется лучевая терапия, в комбинации с химиотерапией. Лучевая терапия противопоказана больным с трахео-эзофагеальной фистулой, т.к. сморщивание опухоли вызывает увеличение размеров фистулы. При наличии выраженной сосудистой сети, окутывающей опухоль, и сокращении размеров последней может возникать массивное кровотечение. В начале курса лучевой терапии развивающийся отек может ухудшить проходимость пищевода и усилить дисфагию и одинофагию. Для предотвращения этого перед началом лечения может потребоваться расширение пищевода или установка чрескожной гастростомической трубки. К другим побочным эффектам лучевой терапии относятся тошнота, рвота, отсутствие аппетита, усталость, проявления эзофагита, избыточное образование слизи в пищеводе, сухость во рту, формирование стриктур, лучевой пневмонит, лучевой перикардит.

      Химиотерапия. Изолированная химиотерапия малоэффективна в лечении опухолей. Эффективность лечения (которая оценивается как уменьшение всех поддающихся измерению размеров опухоли > 50%) варьирует от 10 до 40%, однако ответ, как правило, неполный (наблюдается минимальное сокращение опухоли) и непродолжительный. Ни один из препаратов не обладает явным преимуществом.

      В большинстве случаев применяется комбинация цисплатина и 5-фторурацила. При плоскоклеточном раке активны также некоторые другие препараты, в т.ч. митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин, метотрексат.

      Паллиативное лечение. Паллиативные меры направлены на уменьшение степени выраженности обструкции пищевода, достаточное для восстановления возможности принимать пищу через рот. Пациент может испытывать существенные страдания вследствие нарушения проходимости пищевода, при этом наблюдаются саливация и аспирация. Паллиативные методы включают расширение пищевода (бужирование), эндоскопическую установку стентов, лучевое воздействие. В ряде случаев может потребоваться проведение цервикальной эзофагостомии, еюностомии для кормления.

      Облегчение после расширения пищевода, как правило, продолжается лишь несколько дней. Гибкие металлические сетчатые стенты более эффективны в поддержании проходимости пищевода. Для закрытия опухолевых трахео-эзофагеальных фистул также применяются модели стентов, покрытые пластиком; при необходимости установки стента вблизи нижнего пищеводного сфинктера применяют модели, оснащенные антирефлюксным клапаном.

      Эндоскопическое лазерное лечение помогает уменьшить проявления дисфагии за счет коагуляции опухоли и создания канала для прохождения пищи; данное вмешательство можно повторять. После активации пучком лазера, направленного на опухоль, порфимер высвобождает цитотоксичный синглетный кислород, разрушающий опухолевые клетки.

      Поддерживающие мероприятия. Энтеральная нутритивная поддержка повышает эффективность и переносимость всех методов лечения. Зонд для питания, устанавливаемый эндоскопически или хирургически, в условиях нарушения проходимости пищевода позволяет обеспечить поступление пищи в более дистальные отделы.

      В большинстве случаев рак пищевода фатален, поэтому уход за больным в терминальной стадии всегда нацелен на облегчение самочувствия, особенно боли и невозможности проглатывания слюны. В определенный период возникает необходимость введения больших дох опиоидов. Пациентам советуют заранее обдумать решения по тактике ведения в терминальной стадии болезни и закрепить свои распоряжения в письменном виде.

      Рак пищевода составляет 60—80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, зло­качественная невринома и др.) приходится около 1%. Рак пищевода чаще все­го развивается в возрасте 50—60 лет. В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе — женщины. Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.

      Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира. На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболевае­мости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а так­же геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

      Этиология и патогенез рака пищевода: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздра­жения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо переже­ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возник­новению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

      Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4—7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертику­лами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрони­ческого пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возмож­ность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см. «Пептические язвы пище­вода»).

      Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. После-ожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появ­ление у этих больных длительно не заживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание яв­ляются показанием к удалению рубцово-измененного пищевода. Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.

      Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера—Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пище­вода. Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста­точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами­нов В2 и С.

      В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведе­нием повторных биопсий для микроскопической диагностики.

      Патологическая анатомия: рак пищевода развива­ется чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) — на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте — нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем — шейный и верхнегрудной (У Ю%).

      По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода:

      • узловой рак (грибовидный, папилломатозный),
      • язвенный,
      • инфильтрирующий.

      Бывают смешанные формы роста.

      Узловые формы рака пищевода составляют около 60% раков пищевода. Эти опу­холи имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, по­хожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, под­вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра­ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде,и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

      Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5—б см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.

      Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3-4 см, характеризуется обильным развити­ем стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъ­язвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значи­тельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

      Распространение рака пищевода происходит путем непосредст­венного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

      Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертель­ному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.

      Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10—15 см от видимой гра­ницы опухоли. Такой «раковый лимфангоит» чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают­ся поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо­ложенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, при­корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при ра­ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всег­да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

      При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встреча­ются в печени, реже — в легких, костях и других органах.

      Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.

      Гистологически у подавляющего большинства больных рак пи­щевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8—10%), которые развиваются из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развива­ется коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище­вода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

      Международная классификация рака пищевода предусматрива­ет характеристику опухоли по системе ТNМ.

      Т — первичная опухоль
      Тtis — преинвазивная карцинома.
      Т0 — нет проявлений первичной опухоли.
      Т1 — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распро­странения опухоли нет.
      Т2 — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вы­зывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пище­вода. Внепищеводного распространения опухоли нет.
      Т3 — опухоль распространяется на соседние структуры.
      N — регпопарные лимфатические узлы
      N0 — регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
      N1 — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
      N1а — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
      N1b —увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
      N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву­сторонние.
      N2а — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
      N2b —увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
      N3 — фиксированные лимфатические узлы.
      М — отдален ные метастазы
      М0 — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру­гие органы.
      М1 — имеются отдаленные метастазы.
      М1а — метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
      М1b — другие отдаленные метастазы.

      Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

      Читайте также:  Противококлюшный гаммаглобулин
  • Ссылка на основную публикацию
    Разные складки на ножках у ребенка
    Несимметричные складки на ножках у грудничка многие мамы рассматривают как повод для паники, однако паника – последнее, чему нужно предаваться,...
    Раздражительность при депрессии
    Подростковый возраст является этапом жизни, который сопровождают многочисленные физические, эмоциональные, психологические и социальные изменения. Нереальные учебные, социальные или семейные ожидания...
    Раздробленная лодыжка
    Сломала со смещением (с ребенком на снегакате на кочку наехали), врач под местным наркозом вправлял, и накладывали гипс. Через три...
    Разные формы женской груди фото
    Женское декольте считается символом красоты и сексуальности, но в то же время существуют разные формы женской груди. Какая из них...
    Adblock detector