Сирдалуд при болях в пояснице

Сирдалуд при болях в пояснице

Рассмотрены механизмы развития дорсалгий при ревматологических заболеваниях и подходы к лечению дорсалгий с использованием нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов. Комплексная терапия обеспечивает оптимальное обезболивание, предотвраща

Mechanisms of dorsalgias development in rheumatologic diseases were considered, as well as approaches to dorsalgias treatment using non-steroid anti-inflammatory medications and muscular relaxants. Complex therapy provides optimal anaesthetization and prevents joints and spine deformations.

В последние годы наблюдается значительный рост количества больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, часто приводящими к инвалидизации пациентов (рис. 1). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, более 4% населения планеты страдает различными заболеваниями суставов и позвоночника, а боль, связанная с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата, встречается хотя бы раз у 20–45% людей во всем мире [1]. Особое место в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает поражение позвоночника, вызывающее развитие болей в спине (дорсалгии). Дорсалгии являются одной из наиболее частых причин обращения больных к врачу, занимая пятое место среди всех обращений [2, 3]. Дорсалгии являются чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины. Это вызвано их широкой распространенностью в популяции, частым поражением лиц молодого трудоспособного возраста, что обусловливает и социально-экономическую значимость данной проблемы. Так, эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, чаще всего возникая у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. По данным эпидемиологических исследований, у 63,5% людей дорсалгии возникают в возрасте 35–45 лет, а по частоте развития временной нетрудоспособности занимают третье место после заболеваний органов дыхания и кровообращения [4], составляя примерно 25% от общих потерь рабочего времени [3].

Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине) [5]. Среди ревматологических заболеваний дорсалгии чаще всего возникают при воспалительных (серонегативных) спондилоартропатиях, в частности при анкилозирующем спондилите (АС) и дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилоартроз, остеохондроз) [6].

Основными механизмами развития дорсалгий при этих заболеваниях являются воспаление и мышечный спазм.

Известно, что дегенеративные изменения в тканях позвоночно-двигательных сегментов приводят к развитию «неврогенного» асептического воспаления, которое является одним из механизмов развития боли. Другой механизм связан с раздражением нервных окончаний — ноцицепторов, локализованных в капсулах дугоотростчатых суставов и прилегающих структурах позвоночно-двигательного сегмента в ответ на патологические изменения в них, что приводит к возникновению мышечного спазма [7].

В группе воспалительных спондилоартропатий наиболее значимым в отношении поражения позвоночника является АС. Одним из симптомов этого заболевания является боль, в основе которой лежат воспалительный процесс и рефлекторный спазм паравертебральных мышц [8]. Имеются данные о том, что наличие воспалительного процесса в позвоночнике при АС вызывает рефлекторное напряжение мышц спины, что в свою очередь приводит к деформации позвоночника, изменению осанки и нарушению функции. При этом ограничение подвижности и деформация поддерживаются не только структурными изменениями в суставах и связках позвоночника, но и гипертонусом мышц. Повышение мышечного тонуса рассматривают как один из факторов неблагоприятного прогноза АС [9].

Как правило, мышечный спазм является физиологическим ответом на боль, что способствует иммобилизации пораженного сегмента позвоночника и созданию мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов, что ведет к усугублению боли и формированию так называемого «порочного круга». В. А. Парфенов приводит схему роли мышечного спазма при болях в спине (рис. 2) [10].

Согласно современным представлениям, регуляция мышечного тонуса осуществляется под влиянием центральной и периферической импульсации альфа-мотонейронов спинного мозга. Эти мотонейроны расположены в задних рогах спинного мозга, осуществляют иннервацию мышечных волокон. Специфическая болевая импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда она по ноцицептивным путям достигает центральной нервной системы. Одновременно происходит активация альфа- и гамма-мотонейронов передних рогов спинного мозга, что усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. С другой стороны, мышечный спазм усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что усиливает активацию ноцицепторов мышцы. Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации увеличивает активность передних мотонейронов, что ведет к еще большему спазму мышцы. Так формируется замкнутый «порочный круг»: спазм–боль–спазм, что представлено на рис. 3 [11, 12]. Таким образом, в развитии боли и функциональных нарушений при заболеваниях позвоночника существенную роль играет мышечный спазм [11].

Не вызывает сомнений, что наличие различных механизмов развития дорсалгий определяет использование комплексного фармакологического подхода к лечению. Он основан на устранении боли в соответствии с наличием асептического неврогенного воспаления, сопровождающего дегенеративные процессы в структурах позвоночника, и хронического воспалительного процесса при серонегативных спондилоартропатиях. Учитывая формирование защитного напряжения мышц спины в ответ на боль, не менее важным компонентом лечения является купирование мышечного спазма [12, 13]. Таким образом, расширение представлений о генезе боли обусловливает новые подходы к проводимой терапии. Медикаментозная терапия включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и вспомогательных анальгетических средств (миорелаксанты) [14].

Основными лекарственными препаратами, используемыми при развитии боли и воспаления, являются НПВП, подавляющие синтез простагландинов. Простагландины ответственны за развитие локального отека, повышение проницаемости сосудов, нарушения микроциркуляции, хемотаксиса клеток воспалительного ответа и т. д. и непосредственно влияют на процесс возникновения и передачи болевого импульса, вызывая повышение чувствительности периферических ноцицепторов и афферентных нейронов задних рогов спинного мозга (рис. 4) [15]. НПВП являются основными препаратами для лечения дорсалгий различного генеза. Однако неселективные НПВП приводят к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы, почек, печени, а селективные НПВП, имеющие хорошую переносимость, могут обладать недостаточной эффективностью при воспалительных спондилоартропатиях.

Дополнительными фармакологическими препаратами для лечения дорсалгий являются центральные миорелаксанты. Эти препараты устраняют или уменьшают выраженность мышечного спазма как одного из важных компонентов боли. Применение миорелаксантов способствует уменьшению боли, увеличению объема движений, предотвращению образования контрактур, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Важным аспектом использования миорелаксантов является то, что уменьшение мышечного спазма дает возможность пациенту полноценно выполнять программу физической реабилитации, показанной при этом заболевании, тем самым замедляя процесс анкилозирования у больных АС. Кроме того, использование миорелаксантов позволяет уменьшить дозу НПВП, что снижает риск возникновения побочных реакций [8, 11].

Одним из наиболее эффективных современных центральных миорелаксантов является тизанидин (Сирдалуд). Тизанидин относится к миорелаксантам центрального действия (селективным альфа-2-адренергическим агонистам) и реализует свой эффект на спинальном и супраспинальном уровнях. Стимулируя пресинаптические альфа-2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Это приводит к угнетению полисинаптических рефлексов головного мозга, ответственных за гипертонус мышц, и подавлению передачи возбуждения через них, что вызывает снижение повышенного тонуса и уменьшение мышечного спазма. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный анальгетический эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге) [16, 17]. В экспериментальных исследования на животных было показано, что тизанидин может реализовывать анальгетический эффект через снижение центральной сенситизации [18]. Полагают, что тизанидин может обладать гастропротективным эффектом, который связывают с его адренергической активностью и спазмолитическим действием. По мнению ряда авторов, препарат уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в слизистой оболочке желудка и желудочном секрете [18, 19].

Сирдалуд с успехом используется в клинической практике при дорсалгиях, связанных с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника. При пероральном приеме препарат быстро и практически полностью абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 часа. Период полувыведения составляет 3–5 часов. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата. С белками плазмы крови тизанидин связывается не более чем на 30%. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется с мочой [20].

Препарат принимают перорально, начальная дозировка составляет 2 мг один раз в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 6–12 мг/с (по 2–4 мг 3 раза в сутки). Достаточно широкий диапазон действующих доз позволяет использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения. Эффект тизанидина является дозозависимым, и при его назначении эффективность постепенно нарастает, достигая своего максимума в первые 3 дня от начала терапии. При дорсалгиях диапазон терапевтически эффективных доз находится между 2 и 12 мг/с, продолжительность терапии определяется индивидуально. Следует учитывать, что после длительного применения отмену препарата необходимо проводить постепенно [17].

Читайте также:  Скрежет зубами у ребенка днем

Сирдалуд обладает удовлетворительной переносимостью. Как при краткосрочном, так и при длительном применении малых доз препарата, которые обычно применяют в ревматологии, нежелательные явления возникают редко и купируются при отмене препарата [21]. Установлено, что побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании Сирдалуда в дозах, вызывающих миорелаксирующий эффект, выражены слабо и носят преходящий характер [20]. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания (пациентам следует рекомендовать воздержаться от видов работ, требующих концентрации внимания и быстрой реакции), головокружение, сухость во рту. Достаточно редко происходит повышение печеночных трансаминаз. Препарат обладает небольшим гипотензивным эффектом, который значительно усиливается при одновременном применении с ципрофлоксацином и флувоксамином. Необходимо принимать во внимание, что при сочетанном применении тизанидина с антигипертензивными препаратами и диуретиками возможно развитие выраженной гипотонии и брадикардии [16, 20].

К настоящему времени проведены многочисленные исследования по изучению биологических эффектов Сирдалуда. Результаты этих исследований продемонстрировали, что препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь его тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря такому свойству, а также наличию анальгетического эффекта, Сирдалуд повышает повседневную активность больных и улучшает качество их жизни [17].

Интересные данные получены и в результате клинических исследований, изучающих эффективность и переносимость тизанидина. Сравнительное контролируемое исследование по оценке эффективности и переносимости тизанидина в суточной дозе 4 мг в сочетании с НПВП и монотерапией НПВП проводилось отечественными авторами у больных АС и остеоартрозом (ОА) крупных суставов в течение 14 дней. Результаты исследования показали, что на фоне комбинированной терапии у больных АС эффективность лечения была на 26,5% выше, чем в группе больных, получавших только НПВП, а у больных ОА — на 11,2% соответственно [22]. Эффективность и хорошая переносимость тизанидина подтверждена и результатами зарубежных исследований, в том числе и многоцентровым, с участием 2251 пациента с острой болью, вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече. 88% пациентов оценили результат лечения как хороший или очень хороший. При этом хорошую и очень хорошую переносимость препарата отметили 90% пациентов. Полученные результаты позволили авторам рекомендовать тизанидин как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [23].

Данные о том, что применение тизанидина потенцирует эффект НПВП и улучшает их переносимость со стороны ЖКТ, также подтверждены результатами клинических исследований [19, 24]. Установлено, что у пациентов, получающих комбинацию тизанидина 12 мг/с и ибупрофена 1200 мг/с эффективность лечения оказалась достоверно выше. Частота ЖКТ-побочных эффектов, включая кровотечения, была достоверно ниже на комбинированной терапии, чем у пациентов, получающих только ибупрофен: 20% и 6% соответственно (р = 0,002) [24]. Интерес представляют и результаты многоцентрового (12 центров), проспективного двойного слепого, плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, включавшего 405 больных с острыми локальными болевыми синдромами и клинически выраженными мышечными спазмами. Суммарная частота побочных реакций со стороны ЖКТ была зарегистрирована у 12% пациентов, получающих комбинацию диклофенака 100 мг/с и тизанидина 4 мг/с, и у 32%, получавших диклофенак 100 мг/с (p

Г. Р. Имаметдинова, кандидат медицинских наук
Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Боль в спине – это целая группа заболеваний, объе­диненных общностью проявлений, и одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Частота болевых синдромов в спине в популяции очень высока и составляет 58–84%, а социально–экономические потери огромны. В течение жизни боль в спине возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 20–25%. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [1].

Причины болей в спине разнообразны. Можно говорить о том, то боли в спине – это расплата человека за возможность ходить с высоко поднятой головой, т.е. за прямохождение. Боли могут быть вызваны инфекционным заболеванием (эпидурит, менингит, туберкулезный спондилит), травматическим повреждением позвонков, корешков, оболочек спинного мозга, эндокринной патологией (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм), заболеванием висцеральных органов (инфаркт миокарда, перикардит, пневмония, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, заболевания почек и др.) [2].
Однако все же самой частой причиной дорсопатии является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника – дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают болей в спине. Существенную роль в возникновении болей в спине играет также выпрямление физиологических изгибов.
По механизму возникновения боль различают:
1. Ноцицептивная – локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная).
2. Невропатическая – корешковая (радикулопатия) и некорешковая.
3. Психогенная (психалгия).
Боли в спине могут быть связаны с любым их этих механизмов или даже с их комплексом.
Ноцицептивная боль – боль, развивающаяся в ответ на непосредственное раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов). В случае с болями в спине это могут быть рецепторы, находящиеся в наружной трети фиброзного кольца межпозвонкового диска, суставных капсулах межпозвонковых суставов, в сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах. Боль появляется при развитии воспалительных и дистрофических изменений в дугоотросчатых суставах, при развитии рефлекторного мышечного спазма (мышечно–тонический синдром). Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. В настоящее время в генезе дорсопатии большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах участков гипертонуса и триггерных точек. Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела, боли усиливаются при движении. Проекционные боли имеют распространенный характер. Они более диффузны, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным.
Нейропатическая боль – боль, возникающая при поражении нервной системы (повреждение периферической части нервной системы (поражение нерва или корешка) или повреждение центрального аппарата, воспринимающего болевые импульсы). Нейропати­ческий компонент присутствует при корешковых болях в спине, т.е. при болях, вызванных компрессией спинномозгового корешка (при образовании грыжи диска, спондилолистезе, компрессионных переломах позвоночника при остеопорозе и др.). Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения значительно усиливают боль, в результате чего она становится острой. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в конечность. Наклоны туловища и движения конечностей, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание) усиливают радикулярную боль. При обследовании больного, кроме мышечно–тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже – двигательные нарушения в зоне пораженного корешка [1].
Психогенные боли с локализацией в спине также не являются редкостью. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением, и после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров мышцы часто остаются в спазмированном состоянии. Важна также роль хронических стрессовых состояний с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением. Форми­ру­ется порочный круг: стресс – эмоционально–аффек­тив­ные расстройства – изменение двигательного стерео­типа с избыточным напряжением ряда мышечных групп – боли от напряженных мышц – усиление стрес­са – усиление аффективных расстройств – усугубление нарушений двигательного стереотипа [3]. Практически при всех механизмах развития боли в спине развивается рефлекторный мышечный спазм, т.е. мышечно–то­ни­ческий компонент болевого синдром присутствует при болях в спине различной этиологии.
Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания с присоединением патогенетической терапии (обезболивающие и противовоспалительные, миорелаксанты). Поскольку мышечно–тони­че­ский синдром развивается в большинстве случаев, при болях в спине, целесообразно назначение миорелаксантов в качестве дополнительной терапии.
Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких движений и болезненных поз. Рекомендуются постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.
В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1–4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, при этом больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Ранняя активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома. При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее – шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически – при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.
При болях в спине наиболее часто применяются НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.
Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение всего периода сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [4].
Клинические испытания, в которых сравнивали монотерапию НПВП с комбинированной терапией НПВП (Вольтареном) и тизанидином (Сирдалуд), продемонстрировали превосходство последней по эффективности. Это дает основание говорить о синергичном эф­фек­те миорелаксанта и НПВП. С 80–х годов прошлого века накопилось множество экспериментальных и кли­нических доказательств того, что тизанидин (Сирдалуд) при назначении одновременно с НПВП может давать гастропротективный эффект: уменьшать абдоминальный дискомфорт и снижать вероятность возникновения кровотечений, вызываемых НПВП. Этот эффект, по всей видимости, является результатом угнетения Сирда­лудом секреции желудочного сока и благоприятного влияния этого препарата на содержание желудочных гликопротеинов и нейтрализации, таким образом, изменений, вызываемых НПВП.
Поскольку Сирдалуд не только усиливает эффективность НПВП, но и уменьшает желудочно–кишечные побочные эффекты этих препаратов, в настоящее время он считается наиболее предпочтительным миорелаксантом для комбинированной терапии с НПВП.
Сирдалуд является миорелаксантом центрального действия – основная точка приложения его действия на­хо­дится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические a2–рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих ре­цеп­торы, чувствительные к N–метил–D–аспартату (NMDA–ре­цепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит по­дав­ление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миоре­лаксирующим свой­ствам тизанидин оказывает также центральный уме­ренно выраженный анальгезирующий эффект. Сирдалуд эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Уменьшает спастичность и клонические судороги, вследствие чего сни­жается сопротивление пассивным движениям и увеличивается объем активных движений.
Сирдалуд назначается в дозе от 2 до 12 мг в сутки, оптимальная доза 6–8 мг в сутки. Положительный эф­фект отмечается уже на 3–й день от начала лечения в ви­де уменьшения выраженности мышечного спазма, боли в покое, ночью и при движении. К тому же на фоне лечения Сирдалудом уменьшается необходимая доза НПВП. Длительность курса терапии определяется динамикой мышечно–тонических и болевых проявлений. При остро возникшей боли мышечного генеза, в том числе и при спортивной травме, видимое улучшение в состоянии больных может отмечаться уже на 3–5–й день от начала терапии, продолжительность приема препарата в этих случаях составляет от 1 до 2–3 нед. При хронических болевых мышечно–тонических синдромах могут понадобиться более длительные курсы терапии [5].
Таким образом, в настоящее время первоочередным в комплексной терапии острых вертеброгенных болей в спине является сочетание НПВП и миорелаксантов, в том числе и Сирдалуда.

Читайте также:  Как происходит выскабливание полости матки

Литература
1. Боль в спине (дорсопатия) – возможности диагностики и лечения. Костюченко А.И., Усенко А.Л. 1602. Окружной военный клинический госпиталь СКВО, Ростов–на–Дону
2. Комплексная терапия боли в пояснично–крестцовой области. проф. М. Л. Кукушкин. //Лечение нервных болезней, №2, 2008.
3. Избранные лекции по неврологии. /Под ред. Голубева В.Л. 2006, с. 236–237.
4. Боли в спине в общемедицинской практике. проф. В.А. Парфенов ММА имени И.М. Сеченова. //РМЖ. Том 17 №4, 2009, с. 267–271.
5. Расправить крылья. Лечение болевых синдромов в спине и шее. И. В. Дамулин. Консилиум провизорум, т.3 №3, 2003.

Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины

Острые боли в спине обычно проходит самостоятельно за несколько недель, поэтому важно не переусердствовать с лечением. Главные цели: уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью. Поскольку неспецифическая боль в спине (не связанная с опасной патологией) сама по себе представляет минимальный риск для больного, то и риск, сопряжённый с её лечением, также должен быть небольшим.

1. Режим

Кратковременный отдых (2-5 дней)

В старых рекомендациях звучало, что отдых должен длиться несколько недель. Но оказалось, что длительный охранительный режим связан с ухудшением клинических исходов (особенно при острой боли в спине).

Поэтому сейчас больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А). Надо поддерживать по возможности полный объём повседневной активности, избегая избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъём тяжести, изменение физиологической кривизны) и по возможности скорее приступить к обычной работе (уровень доказательства А). Чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность развития хронического течения болезни.

Ношение корсета

Ношение специального эластичного шерстяного пояса или различных ортезов (пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.) было очень распространённой рекомендацией несколько лет назад. Но в 2000 году это положение было пересмотрено, т.к. не было получено достоверных доказательств эффективности этой процедуры.

В настоящее время считается, что ношение корсета может быть назначено только по желанию пациента, в острый и подострый период болезни или в период максимальных нагрузок, на срок не более 2 часов в день.

Длительное ношение корсета вызывает ослабление связочного аппарата и мускулатуры туловища , что только усиливает нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Другие побочные эффекты: перегревание, раздражение кожи, возникновение ложного чувства безопасности, развитие неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов.

2. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия

Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами выбора в случае острой боли в спине. Лечение назначают не по потребности, а через равные промежутки времени. Необходимо использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Начинать желательно с инъекционного способа введения препарата, чтобы быстрее снять боль.

Читайте также:  Хлоргексидин при гингивите

Перечень нестероидных противовоспалительных средств довольно обширен, из наиболее употребляемых в медицинской практике рекомендованы следующие:

  • Ацеклофенак (аэртал) назначают в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день.
  • Диклофенак (волтарен, ортофен и пр.) применяют внутрь, в/м, в/в, ректально, местно. Внутрь по 150 мг/сут в несколько приёмов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). В качестве начальной терапии диклофенак вводят в/в или в/м (по 75 мг/сут в течение 1–5 дней, в дальнейшем переходят на приём таблеток или суппозиториев.
  • Мелоксикам (мовалис, мирлокс и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, в/м, ректально. При комбинированном назначении (таблетки и раствор для в/м введения) общая суточная доза не должна превышать 15 мг.
  • Нимесулид (найз, нимесил и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, после еды по 100 мг 2 раза в сутки.

Готовую комбинацию препаратов для лечения острой боли в спине представляет препарат Амбене. Он содержит сочетание фенилбутазона, дексаметазона, цианкобаламина и салициламидоацетата натрия. Специально подобранные дозы мощных противовоспалительных и анальгетических медикаментов в одной инъекции обеспечивают одновременное воздействие на различные механизмы патогенеза болевого синдрома. Действующие вещества, входящие в состав Амбене, расфасованы в две отдельные ёмкости. Препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки, на курс 3 инъекции в течение недели. Повторные курсы при необходимости могут проводиться с интервалом в несколько недель.

3. Воздействие на мышечно-тонический компонент боли

Миорелаксанты

Основными представителями этой группы являются тизанидин, толперизон, баклофен. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Миорелаксанты применяют не более 7-14 дней.

  • Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия. Препарат уменьшает лишь тонический компонент, за счёт чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приёма сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Сирдалуд отличается хорошей переносимостью, в том числе пациентами пожилого возраста. Есть данные о его способности защищать слизистую желудка от воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Сирдалуд применяют внутрь, по 4-8 мг/сут. в 2-3 приёма.
  • Толперизон (мидокалм) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и лёгким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг 2-3 раза в сутки.

Потенциально эффективными в случае хронической боли в спине считаются местные блокады триггерных точек (хлорэтилом, новокаином и пр.), точечный и классический массаж, аппаратная физиотерапия (ДДТ, СМТ, УЗТ).

Эффект чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и гидротерапии, электромиографической обратной связи, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия не превысил эффекта имитации терапии или плацебо.

Доказана эффективность при хронической боли в спине постизометрической релаксации и ЛФК. Особенно эффективны упражнения, которые направлена на растяжение спазмированных мышечных сегментов и укрепление мышц спины и живота (формирование мышечного корсета, поддерживающего позвоночник). При острой боли в спине активные физические упражнения в первые 2 недели заболевания неэффективны.

Мануальная терапия

Литературные сведения об эффективности и безопасности мануальной терапии противоречивы, хотя в последнее время появляется всё больше данных в пользу этого метода лечения.

Следует знать, что мануальная терапия может принести вред, особенно если лечение проводится малоквалифицированным специалистом. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникают при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. Смерть и инвалидность наступают в результате инсульта, острого расслоения стенок позвоночных артерий, образования грыжи межпозвонкового диска и др. По данным литературы частота возникновения тяжёлых побочных эффектов составляет 5-10 на 10 млн. манипуляций.

Мануальная терапия абсолютно противопоказана при тяжёлых и прогрессирующих неврологических нарушениях, злокачественных новообразованиях, вертебробазилярной недостаточности. К относительным противопоказаниям относятся: остеопороз, грыжи дисков, врождённая дисплазия костно-хрящевой части позвоночника.

Тракция (вытяжение позвоночника)

С позиций доказательной медицины не получено убедительных данных о целесообразности проведения тракций. Кроме того, на ранних стадиях (когда мышечная контрактура играет роль стабилизирующего фактора) тракция ведёт к нестабильности. Другие побочные эффекты вытяжения: снижение мышечного тонуса, уменьшение минеральной плотности костной ткани, тромбофлебит.

4. Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 месяцев консервативное лечение, у больного сохраняются интенсивные, инвалидизирующие боли или наблюдаются компрессионные осложнения (нарастающий парез, тазовые нарушения). Простого обнаружения грыжи диска недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции.

  • Нейрохирургические операции: декомпрессионные методы, срок лечения 2-4 недели.
    • Лигаментэктомия — иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков, удаление грыжи и кюретаж диска.
    • Ламинэктомия — удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков. Кюретаж диска не производится — наружная декомпрессия.
    • Фенестрация (самый щадящий метод — делается вообще одно окошко).
  • Ортопедические операции: стабилизирующие методы (передний спондилодез, расклинивающий корпородез), срок лечения 4-6 месяцев и целый год надо будет ходить в корсете.

Прогноз более благоприятный после хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника, чем шейного отдела (чаще возникают нарушения кровоснабжения спинного мозга). Операции на грудном отделе позвоночника вообще технически сложны из-за узости позвоночного канала.

Содержание файла Дорсопатия и боли в спине:

• Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины.

Источники

  1. Алтунбаев Р.А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме). // Неврологический вестник. – 1996. – т. XXVIII, вып. 1-2. – стр. 44-50.
  2. Биндер. А. Боль в шее. Поиск и обновление данных в январе 2001 г. – Доказательная медицина. http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/proof/158.
  3. ван Тулдер М., Коэс Б. Боль в пояснице и ишиалгия. Поиск данных в мае 2000 г. – Доказательная медицина. http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/proof/158.
  4. Веселовский В.П., Ладыгин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов. // Неврологический вестник. – 1995. – т. XXVII, вып. 3-4. – стр. 45-50.
  5. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли: диагностика, причины, лечение. – М.: Юниартпринт, 2001. – 144 с.
  6. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. / пер.с англ. (США: Липпинкот, 1982) – М.: Медицина, 1986. – 240 с.
  7. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 1230 с.
  8. Олюнин Ю.А. Острые и хронические боли в области позвоночника. – ГУ Институт ревматологии РАМН, 2005.
  9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы (руководство для врачей). – М.: Медицина, 1989. – 464 с.
  10. Пяй Л.Т. Основы клинической ревматологии. – Таллин: Валгус, 1987. – 288 с.
  11. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. – М.: Медицина, 1990. – 304 с.
  12. Bogduk N. Management of chronic low back pain. // MJA – 2004. – vol. 180. – p. 79–83.
  13. Carragee E., Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. // Orthop. Clin. North Am. – 2004. – vol. 35. – p. 7-16.
  14. Deyo R.A., Diehl A.K., Rosental M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. // N. Engl. J. Med. – 1986. – vol. 315. – p. 1064-1070.
  15. Devereaux MW. Low back pain. // Prim. Care Clin. Office Pract. – 2004. – vol. 31. – p. 33-51.
  16. Deyo R. Weinstein J. Low back pain. // N. Engl. J. Med. – 2001. – vol. 344. – p. 363-370.
  17. Ehrlich G.E. Low back pain. // Bulletin of the World Health Organization – 2003. – vol. 81. – p. 671–676.
  18. van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. // Clin. Radiol. – 2004. – vol. 59(1). – p. 69–76.
  19. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. // Bull World Health Organ. – 2003. – vol. 81(9). – p. 646–656.

Дата создания файла: 23.10.2009
Документ изменён: 23.10.2009
Copyright © Ванюков Д.А.

содержание файла
Дорсопатия и боли в спине

Ссылка на основную публикацию
Синус вальсальвы это
Случай успешного проведения операции Bentall-de-Bono при аневризме синусов Вальсальвы В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила...
Симптомы рвота головокружение сильная слабость
Слабость и головная боль — очень распространенные симптомы, которые могут возникать при многих состояниях и заболеваниях. Иногда они говорят лишь...
Симптомы ротавируса у детей до 3 лет
Серьезное для маленького ребенка испытание - ротавирусная инфекция, поражающая желудочно-кишечный тракт. Как распознать, что делать? У вас подрастает малыш? Значит,...
Синус лифтинг как делается
Когда применяется открытый синус-лифтинг, а когда закрытый? Как проводится открытый синус-лифтинг? Как проводится закрытый синус-лифтинг? Открытый или закрытый синус-лифтинг —...
Adblock detector