Слизисто надкостничный лоскут

Слизисто надкостничный лоскут

Новости стоматологии, отчеты об исследованиях, маркетинг для стоматологов.

Наши каналы. Подписывайтесь!

Апикальное позиционирование лоскута – это широко используемый хирургический подход к элиминации пародонтальных карманов. Данный подход позволяет поддерживать адекватную зону кератинизированных тканей, что отличает его от гингивэктомии, где мягкие ткани резецируются.

Показаниями к апикальному позиционированию лоскута являются:

  1. Операция по хирургическому удлинению коронковой части зуба
  2. Лечение пародонтита, когда необходимо сохранить максимальное количество кератинизированных тканей десны.

Апикальное позиционирование лоскута противопоказано в случае гиперчувствительности корня, большого количества корневого кариеса, эстетических ограничений, анатомических ограничений и глубоких внутрикостных дефектов.

1. Удлинение коронковой части зуба – хирургическая процедура, позволяющая увеличить размер открытой части зуба. Существует два основных типа данной процедуры: функциональный и эстетический. Функциональное удлинение коронковой части выполняется для лечения поддесневого кариеса или скола. Есть концепция “биологической ширины”, которая складывается из размера соединительнотканной связки десневого кармана шириной 1,07 мм и среднего размера эпителиальной связки, равного 0,97 мм. В сумме получаем среднюю биологическую ширину 2,04 мм. Данная концепция была дополнена: к ширине 2,04 прибавляется от 1 до 2 мм, необходимых для терапевтической стоматологии, что позволяет говорить о том, что 3,5 – 4 мм супраостеойдной структуры зуба вполне достаточно для удовлетворения всех требований терапевтической стоматологии. Показаниями к хирургическому удлинению коронковой части зуба являются кариес, сколы, нарушенное пассивное прорезывание, препарации поверхности корня и репаративные требования (рисунки 1 и 2). Преимущества методики апикального позиционирования лоскута, по сравнению с гингивэктомией, включают в себя максимизацию количества кератинизированных тканей после операции, больший доступ к альвеолярной кости, более быстрое и комфортное заживление повреждений, а также более предсказуемое расположение края десны.


Рисунок 1. Клиническая картина до удлинения коронковой части зуба


Рисунок 2. Клиническая картина после удлинения коронковой части зуба

2. В случае лечения пародонтита (рисунок 3) техника апикального позиционирования лосукта включает в себя обратноконический надрез при помощи скальпеля. Расстояние от зуба зависит от глубины кармана. Разрез должен быть волнообразным, чтобы максимизировать размер межзубной альвеолярной кости, которая будет закрыта после позиционирования лоскута. Частью процедуры также являются вертикальные разрезы на мезиальном и дистальном участках лоскута, проходящие за слизисто-десневое соединение, чтобы упростить апикальное позиционирование лоскута. Затем слизисто-надкостничный лоскут, включая слизистую альвеолярного отростка и кератинизированную ткань, буккально и лингвально поднимают за слизисто-десневое соединение (рисунок 4). Если этого не сделать, то впоследствии не получится продвинуть лоскут в апикальном направлении. После того, как слизисто-надкостничный лоскут поднят, воротничок из мягких тканей вокруг шеек зубов удаляется при помощи хирургических кюреток. Этот воротничок включает в себя пораженные эпителиальные мягкие ткани и грануляционные ткани. После дегрануляции хирургической области корни зубов тщательно скалируются и сглаживаются.


Рисунок 3. Клиническая картина пациента с серьезной формой пародонтита


Рисунок 4. Слизисто-надкостничный лоскут заведен за линию слизисто-десневого соединения, состояние после кюретажа

Поле получения физиологического контура альвеолярной кости, лоскут апикально заводится на гребень альвеолярной кости и фиксируется при помощи нити (рисунок 5). Так как не всегда возможно полностью покрыть всю альвеолярную кость мягкими тканями, некоторые ее области могут остаться обнаженными. В результате после заживления повреждений область кератинизированных мягких тканей защищена, глубина зондирования минимальна (рисунок 6).


Рисунок 5. Апикальное позиционирование лоскута и швы


Рисунок 6. Десневые ткани и уровни костного гребня остаются стабильными через 2,5 года после хирургической терапии

Описание услуги

Красивую улыбку может обеспечить только ровный зубной ряд и здоровые зубы. К сожалению, очень часто пациенты не следят должным образом за состоянием ротовой полости, отказываются регулярно посещать стоматологический кабинет, в результате чего сталкиваются с такими проблемами, как пародонтоз, гингивит и другие. Для их лечения часто используют лоскутные операции.

Читайте также:  Чем обработать глубокую рану на ноге

Лоскутные операции – это такой вид хирургического вмешательства, которое выполняется для ликвидации десневых карманов, а также с целью восстановить опорные ткани. В рамках лоскутной операции формируется слизисто надкостничный лоскут, который также называют полнослойным, состоит он из десны, надкостницы, слизистой и подслизистой.

Показаниями для проведения процедуры выступают воспалительные процессы, кровоточивость десен, наличие глубоких пародонтальных карманов, подвижность зубов. их смещение.

Суть лоскутной операции заключается в следующем. Пациенту под инфильтрационной анестезией выполняют два вертикальных надреза от края десны, и два горизонтальных, формируя таким образом лоскут нужного размера (как правило, захватывает 2-4 зуба, но не больше 6). Далее выполняют отслаивание сформированного слизисто надкостничного лоскута, обнажая таким образом костные карманы. Далее в зависимости от патологии врач проводит некоторые манипуляции:

  • удаляет воспалительные участки;
  • очищает корни от камней и отложений, полируют их;
  • костную поверхность и межзубные промежутки дезинфицируют специальными препаратами.

После этого полнослойный лоскут аккуратно укладывается и подшивается на прежнем месте.

Стоматологическая клиника ДентаЛайн предлагает свои услуги по лечению и протезированию зубов. У нас удобное месторасположения (всего в полуторе километра от Кремля), доступные цены, вежливый персонал. Для записи на прием вы можете оставить заявку на сайте, выбрав удобный день и время для посещения. Уточнить стоимость можно по телефону, частная стоматология работает без выходных.

Все операции по установке дентальных имплантатов делятся на два типа:

когда часть имплантата (опорная ортопедическая) после операции остается видимой в полости рта (проведение операции с использованием мукотома без откидывания лоскутов, применение неразборных одноэтапных конструкций имплантатов и т.д.) и нет необходимости в повторном откидывании лоскутов для установки десневого формирователя (второй этап);

двухэтапный протокол (закрытая методика)

когда на первом этапе имплантат герметично ушит слизисто–надкостничным лоскутом (и находится полностью под ним), а на втором этапе производятся раскрытие слизисто–надкостничного лоскута и установка десневого формирователя.

Несмотря на то, что двухэтапный протокол несколько сложнее одноэтапного (и количество визитов пациента к вам тоже больше), именно с него надо начинать свою имплантологическую практику. Это позволит вам постоянно наблюдать, как соотносится внешний мягкотканевый рельеф челюсти с формой и объемом подлежащей кости (через некоторое время вы будете легко и с большой точностью определять объем имеющейся кости без компьютерной томограммы). И, кроме того, при двухэтапной методике полностью исключена возможность попадания пищи и ее остатков в периимплантное пространство, т.к. слизистая над имплантатом герметично ушивается.

Естественно, всякая операция начинается с обезболивания. Абсолютно не имеют значения ни раствор (лидокаиновый или артикаиновый ряд и т.д.), которым вы проводите анестезию, ни методика ее проведения (проводниковая или инфильтрационная). Важно, чтобы она была эффективной и пациент не чувствовал боли, – только тогда вы сможете спокойно работать и максимально сосредоточиться на своих действиях во время операции.

Позднее, когда вы наберетесь собственного клинического опыта и будете делать множество различных операций, у вас наверняка появится личное отношение к этому вопросу. Но начинать я настоятельно рекомендую со ставшего классическим разреза – строго по гребню альвеолярного отростка. При этом не бойтесь разрезать зубные сосочки. Глубокое заблуждение, что разрез, проведенный через них, приводит к рецессии. Если вы их аккуратно разрежете (естественно, мы говорим об одноразовых лезвиях) и так же аккуратно отсепарируете, ничего не произойдет – они срастутся без следа. И наоборот, если вы, пытаясь сохранить зубной сосочек, проведете вертикальный разрез (который сам по себе фактически всегда оставляет рубец) и в момент операции его все–таки надорвете или травмируете, обязательно получите некрасивые рубцовые изменения. Начните разрез непосредственно от зуба, ограничивающего дефект в области эмалево–цементной границы. Прижмите скальпель к зубу, но без выраженного усилия, и, не отрывая скальпель, с равномерным нажимом проведите разрез по гребню и через зубной сосочек зуба с противоположной стороны дефекта. Держите скальпель под острым углом к кости (наиболее удачное лезвие №15С, хотя иногда может понадобиться №13 ). (фото 2.5-7а)

Читайте также:  Ночной выброс адреналина

Откидывание слизисто–надкостничных лоскутов

Если дефект ограничен зубами, то сепарацию лучше начинать именно с зубного сосочка, используя в качестве опоры для распатора сам зуб. Если это по какой–либо причине невозможно, начинайте с середины лоскута.

Первым удобнее откидывать небный или язычный лоскут. Вставьте прямой распатор насколько возможно вертикальнее в разрез, медленно переведите его в горизонтальное положение и сделайте небольшие повороты вокруг оси распатора, слегка проталкивая вперед. Как только вы войдете под надкостницу на длину рабочей части распатора, медленно, опираясь на кость, слегка его приподнимите. После этого, не меняя положения распатора, проведите им под надкостницей в медиальном и дистальном направлении. Затем в такой же последовательности откиньте другой лоскут. (фото 2.5-7б) Никогда не торопитесь, откидывая лоскут. Это одна из самых трудоемких и важных манипуляций (особенно в эстетически значимых зонах).

Будьте внимательны, когда распатор входит под надкостницу. Помните: кортикальный слой кости всегда гладкий (за исключением случаев относительно недавних удалений зубов на этом месте). Если вы видите кровоточащую ткань розового цвета там, где должны были увидеть кость, и отделялась она слишком тяжело, скорее всего, вы разорвали слизистую оболочку в ее толще, а надкостница осталась прикрепленной к кости. Для того чтобы удостовериться в этом, полейте в течение нескольких секунд холодным физиологическим раствором из физиодиспенсера. Если вы отделили надкостницу, кость не изменит свой цвет. Если же надкостница осталась на кости, то под действием холодного физиологического раствора она приобретет отчетливо видимый молочный оттенок.

Как только вы успешно закончили эту манипуляцию, ваш помощник (сестра или ассистент) заводит под один из лоскутов крючок–ранорасширитель, а под второй – крючок–слюноотсос.

После этого вы берете фрезу Линдеманна (фото 2.3-8) или шаровидный бор и формируете т.н. центральную точку – ось установки имплантата. Геометрия режущей части фрезы идеально подходит для распиливания кости, забора костных блоков, выравнивания остроконечного альвеолярного гребня и т.д.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТИ

Я уже говорил, что препарирование кости должно осуществляться очень бережно и прерывисто, с постоянным орошением кости стерильным и холодным физиологическим раствором. Всегда сначала должна включаться подача физиологического раствора, и лишь потом вращение инструмента. Если позволяют анатомические условия, старайтесь создать небольшую лужицу из раствора в области непосредственного сверления (понятно, что на верхней челюсти это сложно сделать). Будет лучше, если каждый раз перед сверлением, нажав на педаль физиодиспенсера, вы в течение 2–3 с сольете часть холодного физиологического раствора по фрезе или сверлу, дополнительно его охладив.

Вводить и выводить фрезу из кости можно только тогда, когда она вращается. Крайне опасно ввести фрезу в кость и только потом нажать на педаль и начать сверление. В момент старта происходит неизбежный рывок сверла и наконечника и фрезу может заклинить в кости. Если такое все же случилось, ни в коем случае не пытайтесь выдернуть остановившийся инструмент рукой (и тем более не пытайтесь продолжить сверление). У любого современного физиодиспенсера есть функция обратного вращения. Переключитесь на реверс (рука, удерживающая наконечник с заклинившей фрезой, в этот момент должна замереть в неподвижности), нажмите на педаль, и фреза у вас спокойно сама вывернется из кости. Чаще всего фрезу заклинивает, если в момент сверления вы пытаетесь изменить наклон. Сверление должно осуществляться всегда по одной и той же оси.

Читайте также:  Капилляры в глазах лопнули у новорожденного

Не менее важным моментом является и правильный подбор перехода от одного диаметра фрезы к другому (хотя во всех современных имплантационных системах об этом уже позаботились производители). Чем меньше разница в диаметре, тем меньше по объему будет срезаться кость и тем меньше будет травма кости. Эта разница не должна превышать 0,6–0,7 мм. Категорически нельзя просверлить кость сверлом с диаметром 2,2 мм, а затем сразу перейти на диаметр 3,5 мм (разница в диаметрах 1,3 мм)! Конечно, просверлить таким образом кость, приложив большее усилие, вы сможете, но нанесенная травма может вызвать преждевременную потерю кости и даже отторжение имплантата.

Старайтесь после каждого этапа сверления проверять соответствие глубины препарирования с помощью глубиномера. (фото 2.5-7е)

Только после того, как вы полностью сформируете костное ложе до необходимого диаметра и глубины (и, если необходимо, нарезали костную резьбу), вскрывается упаковка с имплантатом. Лучше, когда ваш помощник делает это непосредственно над операционным столом во избежание падения имплантата на пол (случалось и такое).

Непосредственно перед установкой имплантата в кость обязательно тщательно промойте сформированное костное ложе от образовавшихся кровяных сгустков, заставив кость вновь кровоточить. Этим вы добьетесь максимального контакта имплантата с кровью и обеспечите большую площадь будущего костного контакта.

Нарезайте костную резьбу метчиком и устанавливайте сам имплантат ручными инструментами, а не при помощи наконечника. Только так у вас сформируется тактильное восприятие кости и в будущем это во многом вам поможет. Работа наконечником будет быстрее всего на несколько секунд! Но мощность микромотора высока, он не может остановиться мгновенно, зато может очень легко сорвать костную резьбу, провернув имплантат на месте (или вообще завернуть его не по нарезанной резьбе)! Максимальная скорость вращения при заворачивании имплантата в кость не более 20 об/мин! Никогда не торопитесь, старайтесь почувствовать сопротивление кости под инструментом или имплантатом и запомнить его.

Перед окончательной установкой имплантата в кость внимательно осмотрите непосредственно прилежащие к просверленному отверстию фрагменты. Очень часто на них остаются частицы соединительной ткани или надкостницы. Попадая в рыхлую, высокопневматизированную костную ткань, они могут продолжить свой рост, воспрепятствовав качественному прикреплению кости к поверхности имплантата. Поэтому их лучше убрать. Делать это лучше всего острой кюретажной ложкой или хирургическим шаровидным бором.

Полностью установленный в кость имплантат (его внутреннюю поверхность) вновь тщательно промойте от крови (фото 2.5-7ж) и зафиксируйте обтурационный винт–заглушку. Завернуть его необходимо плотно, но без усилия.

Перед тем как накладывать швы, направленной струей физиологического раствора необходимо вымыть из–под слизисто–надкостничных лоскутов остатки костной стружки, оторвавшиеся фрагменты соединительной ткани и кровяные сгустки.

Если операционное поле ограничивают зубы, с которых недавно сняли коронки, то, как правило, в области зубного сосочка участок гипертрофированной слизистой цианотично–черного цвета. Перед ушиванием его лучше иссечь.

Накладываем швы. Лучше начинать ушивание раны с дистальной стороны. Марка и вид шовного материала большого значения не имеют. Я, например, использую Vicryl 2/0 для боковых отделов верхней челюсти и 3/0 для переднего отдела и нижней челюсти. (фото 2.5-9)

Не надо стараться стянуть края раны как можно сильнее! Не забывайте, что в любом случае на наше с вами вмешательство ткани отреагируют отеком. Он может быть незначительным, но он будет. И сильно стянутые швы могут глубоко врезаться в ткани и прорезаться через них в самый неподходящий момент. Это особенно опасно в эстетически значимых зонах.

Ссылка на основную публикацию
Слабые коричневые выделения вместо месячных
У здоровой женщины месячные регулярны, происходят с определенной периодичностью и имеют красновато-коричневый цвет. Любые изменения могут сигнализировать о развивающимся серьезном...
Скрабик для желудка из овсяных хлопьев отзывы
Перед каждой из нас рано или поздно встает вопрос: «Как похудеть?» и в таких моментах находятся много советчиков, которые на...
Скрежет зубами у ребенка днем
Бруксизм или скрип зубами — явление, которое поражает всех людей, но чаще всего — детей. Отличие у детей в том,...
Слабые связки суставов у ребенка
Не стоит думать, что суставы — это идеальные механизмы, которые безотказно будут работать всю нашу жизнь. Если подвергать их нагрузкам,...
Adblock detector